Основен
Цироза

Меланомът

Руските онколози предупреждават гражданите срещу прекомерното излагане на слънце и солариуми, особено през лятото. Ултравиолетовото лъчение е един от основните фактори, причиняващи рак на кожата, а през последните 10 години увеличението на пациентите с тази диагноза в света е 30%.

Онкологът, ръководител на отделението по химиотерапия и иновативни технологии на Националния медицински изследователски център по онкология на Н. Н. Н., говори за основните рискове от меланома и новите методи за диагностика и лечение на това заболяване. Н. Н. Петрова “Светлана Проценко.

- Светлана Анатолиевна, специална сесия, посветена на кожен меланом, се превърна в едно от централните събития на IV международен онкологичен форум.

- Сесията ни се проведе във формата на кръгла маса, на която обсъдихме какви промени са настъпили през последната година в подходите за лечение на кожен меланом. Клиничните онколози споделиха своя опит и дадоха примери от собствената си практика. Участниците получиха цял „пакет“ практически препоръки, базирани не само на резултатите от международни изследвания, но и на примери от клиничната практика.

- Преди няколко години се смяташе, че ракът на кожата е фатална болест. Нещо се промени оттогава?

- Ранната диагноза е реална възможност за радикално лечение. Новите подходи към терапията и съвременните ефективни лекарства, появили се през последното десетилетие, позволиха значително да се удължи живота на пациентите, да се подобри качеството му и най-важното - да се промени отношението към болест, дефинирана по-рано като неизлечима, тоест нелечима. Като част от нашата сесия във форума „Бели нощи“ говорихме за прогресивните промени в лечебната тактика на борбата с меланома, което позволява на практикуващия онколог да избере най-ефективния режим на индивидуално лечение за всеки конкретен пациент.

- Има ли много пациенти с меланом в Русия и по света, ако има статистика??

- В света през последните десетилетия се наблюдава непрекъснато увеличаване на заболеваемостта от кожен меланом, повече от 200 хиляди нови случая се откриват годишно.

Около 10 000 нови случая на кожен меланом се регистрират в Русия всяка година. Освен това повечето от болните са хора в трудоспособна възраст. За съжаление у нас около една четвърт от всички пациенти към момента на поставяне на диагнозата имат локално напреднала или метастатична форма на заболяването (етап III-IV), при която прогнозата обикновено е лоша.

Резултатите от лечението и преживяемостта директно зависят от стадия на заболяването, на който е диагностициран туморният процес. Ако на ранен етап 5-годишната преживяемост надвишава 90%, на втория етап тя е около 65%, тогава на местно-регионалния, третия етап тя намалява до 45%, а на метастатичния (четвърти етап) е не повече от 20%.

- Кой на първо място е изложен на риск?

- Един от основните рискови фактори за развитие на кожен меланом, според изследователите, е свързан с прекомерното излагане на ултравиолетови лъчи, както на открито слънце, така и в солариум. Шансовете за развитие на меланом се увеличават при хора с първи и втори фототип на кожата (бял / червен, светлокожи), при които се образува най-малкото количество защитен пигмент. Затова искам да призова всички читатели: при най-малкото подозрение незабавно се консултирайте с лекар. Ранното откриване на меланом обикновено е ключът към пълно излекуване. И, разбира се, все още валидната препоръка: не прекалявайте с естествената или изкуствената UV светлина.!

- Колко ефективно се борят с меланома в Русия днес? Имаме собствени лекарства, методи на лечение и химиотерапия или най-вече чужди?

- В Русия всички съвременни противоракови лекарства за лечение на кожен меланом (насочен, имуно-онкологичен) сега са регистрирани и се използват в клиничната практика. Те могат да се използват като монотерапия или в комбинация. Комбинираната терапия е по-ефективна, но честотата на страничните ефекти е значително увеличена. Следователно използването на противоракова терапия трябва да се извършва строго според показанията и само в специализирани онкологични институции. Благодарение на употребата на съвременни лекарства беше възможно да се постигне увеличение на преживяемостта на пациентите, като цяло и без прогресия на заболяването..

Разбира се, днес използваме предимно вносни противоракови лекарства, но сега има и вътрешни разработки. Клиничните изпитвания на две лекарствени проби са в ход. С нетърпение очакваме резултатите!

Как да се лекува меланом и възможно ли е напълно да се излекува болестта?

Меланомът е злокачествено новообразувание на кожата, което се формира от клетки, образуващи пигменти - меланоцити. Най-често се среща на открита кожа или области, които редовно са подложени на механично натоварване. При жените меланомът често засяга кожата на долните крайници, а при мъжете се намира на багажника. Откриването на ракови клетки изисква задължително лечение и наблюдение от лекар.

Снимка 1. Меланомът е най-опасният, бързо развиващ се вид рак. Източник: Flickr (Джоузеф Арнолд).

Може ли меланомът да бъде напълно излекуван?

Прогнозата на терапията директно зависи от етапа, на който е започнато лечението. Преди започване се извършва диагноза, по време на която се определя наличието на заболяването, вида, стадия и риска от образуване на метастази. Има няколко етапа на рак на кожата:

  • Нула. Меланомът на етап 0 обикновено се отнася до атипична меланоцитна хиперплазия, тежка меланоцитна дисплазия, повърхностно злокачествено заболяване.
  • Първо. Неоплазма с дебелина по-малка от 1 mm и неоценена неоплазма с дебелина по-малка от 2 mm.
  • На второ място. Новообразувание с дебелина от 1 до 2 мм, неузъбена неоплазма с дебелина по-малка от 2 мм.
  • На трето място. Всички видове, които са усложнени от наличието на метастази в регионалните лимфни възли.
  • Четвърто. Метастазите се разпространяват в отдалечени органи и тъкани.

Меланомът не може да бъде излекуван без операция, следователно отстраняването на тумора е единственият възможен начин за пълно излекуване на злокачествената формация..

Първите три етапа са лечими, но изискват допълнително проследяване. Такива прегледи се дължат на факта, че пациентите с излекуван меланом са в една от рисковите групи. Ето защо, за да се предотврати рецидив, пациентите трябва систематично да провеждат прегледи при онколог..

Третият и четвъртият етап изискват системен подход към лечението. Вероятността за пълно възстановяване е не повече от 25% на третия етап и 5% при четвъртия етап на прогресиране на заболяването.

Важно! Ако се подозира рак на кожата, терапията трябва да започне незабавно. Забавянето на лечението причинява прогресиране на заболяването.

Съвременни методи за лечение на меланом

Има няколко основни лечения за рак на кожата. В началните етапи може да се използва определен тип терапия, но при наличие на метастази лекарите комбинират методите на лечение.

Хирургическа интервенция

Използва се, когато се изисква незабавно отстраняване. Същността на метода е изрязването или некротизирането на засегнатата област. За повърхностни лезии се използва течен азот или лазер. Ако туморът засяга по-дълбоки слоеве на кожата, се прилага отстраняване със скалпел. Този метод на лечение се използва не само при откриване на рак на кожата, но и когато се подозира неоплазма за дегенерация..

химиотерапия

По време на химиотерапията по инфузионния метод на пациента се прилага специално съединение, което спира клетъчното делене. Това инхибира растежа на тумора на молекулно ниво. Тази техника се използва в случаите, когато хирургичното отстраняване е противопоказано за пациента или ако са открити метастази..

Забележка! Химиотерапията е едно от най-агресивните лечения. Оказва негативно влияние върху цялото тяло.

Имунотерапия

Тази техника е да стимулира имунитета на пациента. Резултатът от лечението е спирането на растежа на новообразувания. За имунотерапия се използват противоракови и имуностимулиращи лекарства.

Лъчетерапия

Тази техника включва отстраняване на тумори с помощта на разрушителните ефекти на йонизиращото лъчение. Тази техника се използва за лечение на дълбоки лезии. Лъчевата терапия се използва главно в по-късните стадии на заболяването..

Методи за лечение в различни етапи на заболяването

Методът на лечение директно зависи от стадия и разпространението на рака на кожата.

първоначален

На този етап се извършва обичайното отстраняване на подозрителна бенка или папилом. След процедурата е необходимо наблюдение, за да се предотврати повторната поява на заболяването.

Първият

Ако се открие неоплазма с дебелина до 1 мм, тя се отстранява хирургично и се отстранява зона на кожата в радиус от 1 мм. Това е необходимо, за да се предотврати рецидив. Не се изисква престой на пациента в болница.

Секундата

Терапията се провежда в болнична обстановка. На пациента се отстранява засегнатата тъкан. Ако се подозира разпространение на тумор, се извършва биопсия на близките лимфни възли.

трета

Лечението се провежда в болница. На пациента се отстранява засегнатата тъкан, близките тъкани и регионалните лимфни възли. Освен това се използват и други методи на лечение: имунотерапия или химиотерапия..

четвърти

С лезия от четвърта степен се отстраняват големи неоплазми, които причиняват болка на пациента и пречат на нормалното функциониране на органите. Необходима е също химиотерапия и имунотерапия..

Имунотерапия за борба с меланома

В имунотерапията се използват лекарства, които съдържат вещества, подобни по структура на вещества, произвеждани от имунната система. Действието на тези компоненти е насочено специално към раковите клетки..

Цитокините са основният компонент на терапията. С развитието на раков тумор естественото ниво на цитокини не е достатъчно високо, за да спре растежа на неоплазмата.

Снимка 1. Навременното изследване на бенките и брадавиците може да помогне за идентифициране на меланом в ранен етап. Източник: Flickr (PresseBox.de flickr).

Имунотерапията се използва след хирургично отстраняване на тумора, за да се предотврати повторение на заболяването. Използва се и в такива случаи:

  • висок риск от метастази на заболяването;
  • откриване на метастази в регионалните лимфни възли;
  • в последните етапи от развитието на болестта в комбинация с химиотерапия;
  • с разпространението на метастази към отдалечени органи и тъкани.

Важно! Ако се открие меланом, е по-добре да се избягва масаж на лицето, излагане на ултразвук - тези процедури могат да повлияят негативно на хода на лечението.

Хранене и диета

При лечението на меланом се обръща специално внимание на храненето. Тя трябва да бъде рационална и балансирана, така че тялото да не изпитва дефицит на основни вещества. Когато лекувате рак на кожата, трябва да изключите следните храни от диетата си:

  • кафе;
  • сладолед;
  • млечни шейкове;
  • тлъсто месо;
  • богати сладкиши;
  • пържена храна;
  • масло.

Също така си струва да ограничите приема на такива продукти:

  • растителни масла;
  • животински мазнини;
  • тиквени семена;
  • слънчогледови семки;
  • яйца;
  • вътрешности;
  • ядки от всякакъв вид.

Следните групи продукти се препоръчват за употреба:

  • храни с високо съдържание на фибри;
  • зелен чай;
  • листни зелени;
  • домати;
  • подправки;
  • тон;
  • сьомга;
  • плодови сокове;
  • маслини;
  • зеленчуци (сурови и варени, печени, на пара);
  • Морска храна;
  • чиста вода;
  • млечни продукти;
  • кръстоцветни зеленчуци;
  • сложни въглехидрати - зърнени храни, трици.

Важно! Яденето на диета помага на тялото да се справи по-ефективно с растежа на туморните клетки.

Народни средства за лечение на меланом

Традиционната медицина се използва широко при лечението на рак на кожата. Но народните рецепти се използват най-добре след консултация с вашия лекар. Заслужава да се отбележи, че късните стадии на меланома не могат да бъдат лекувани с народни средства. В такива случаи употребата им може да влоши състоянието на пациента..

Релапс след лечение на меланом

Винаги има вероятност от рецидив след терапията. Затова на пациентите след лечение се препоръчва да извършват превантивни прегледи и прегледи. Средният период на рецидив след отстраняване на първия тумор е 2,5 години. Има случаи, при които пациентите са получили рецидив 25 години след успешно лечение. Рецидивът не се дължи непременно на клетки от стария тумор - ракът може да се развие от нови стволови клетки.

Съвременни методи за лечение на меланом

Меланомът на кожата (MC) е злокачествен тумор с невроектодермален произход, който се развива от трансформирани меланоцити, разположени главно в кожата. В допълнение към кожната форма на меланома, която се среща в повече от 90% от случаите, има и извънкожни форми на тумор, които включват меланом на лигавиците (стомашно-чревния тракт, гениталиите, носната кухина и синусите), меланом на мембраните на мозъка и гръбначния мозък и увеал меланом. Поради изразеното преобладаване на кожната форма в структурата на това заболяване, последното е най-проучваното от гледна точка на прогнозата и възможностите за лечение [1].

хирургия

Първичен меланом

Окончателното хирургично отстраняване на тумора за предпочитане трябва да се извърши в рамките на 4-6 седмици от първоначалната диагноза [3]. Задължителен етап в лечението на локален МС е адекватна ексцизия на първичния тумор в здравите тъкани. Изборът на вдлъбнатина се формира въз основа на резултатите от морфологичното изследване, а именно дебелината на първичния тумор [1].

Таблица 1 | Препоръки за избор на вдлъбнатина при отстраняване на първичен кожен меланом [1, 2]


Злокачествено лентиго

Лентигомеланом (злокачествен лентиго, ограничена предракова меланоза на Dubreus) е плосък интраепидермален злокачествен тумор, представлява бавно нарастващ меланом in situ, който обикновено се появява в области, изложени на ултравиолетова радиация, като лицето. Като правило, козметичните и функционални последици от операцията трябва да се вземат предвид при избора на вдлъбнатина, а микрографският контрол на изрязването може да се използва за запазване на повече тъкан, особено в областта на лицето [3].

С акрални локализации на меланома (кожа на краката и ръцете, субунгвално легло) могат да се използват модифицирани опции за резекция, за да се увеличи максимално запазването на функцията на крайниците. Не се препоръчва рутинно да се извършва профилактична лимфаденектомия, химиотерапия или лъчева терапия на непроменени регионални лимфни възли, както и на зоната на отстранения първичен тумор. За дебелина на тумора> 1 mm, стандартният диагностичен метод е сантинелна биопсия на лимфен възел (SLNB), последвана от регионална лимфаденектомия, ако е засегната; тази процедура се провежда само в специализирани институции. При липса на възможност за извършване на SLNB, регионалните лимфни възли трябва да бъдат изследвани възможно най-внимателно, като се използва ултразвук за преминаване към подозрителния лимфен възел, последван от финоиглена пункция и цитологично изследване на получения материал.

При липса на микрометастази в сентиналните лимфни възли не са необходими допълнителни операции върху лимфните възли [3]. Но при IIB и IIC стадии на меланома (дебелина повече от 4 см), той има висок риск от прогресия и рецидив.

С микрометастази в сентинелни лимфни възли

Проучванията потвърждават, че радикалната дисекция на лимфните възли не подобрява прогнозата за оцеляване. Ако обаче се открият микрометастази по време на дисекция на часовников лимфен възел, обикновено се препоръчва радикално отстраняване на лимфни възли. Потенциалните ползи от пълната дисекция на лимфните възли трябва да се вземат предвид при пациенти с тумор на сентиналния лимфен възел с диаметър над 1 mm [3].

Клинично идентифицирани метастази в лимфните възли

Когато се диагностицират (клинично или чрез методи за изобразяване) метастази на меланом в лимфните възли, стандартният метод на лечение е радикална дисекция на лимфните възли [1, 3].

Кожни метастази

Лечението на метастази на кожен меланом е предимно хирургично, но ако лезиите са многобройни или обширни и не могат да бъдат отстранени, трябва да се обмисли системната терапия. В случай на множество лезии на крайниците, като палиативен метод се използва изолирана перфузия на крайници с мелфалан и TNF-α. На етап III, при пациенти със сателитни / транзитни метастази, процедурата може да има терапевтичен ефект, видно от получените данни за 5- и 10-годишна преживяемост (съответно 40 и 30%). Изолираната инфузия на крайници е модификация на този метод [3].

Далечни метастази

Ако това е технически възможно и разумно (например при олигометастази), струва си да се обмисли пълното хирургично отстраняване на далечни метастази. Използването на тази тактика е най-ефективно за пациенти с нормални стойности на туморни маркери (LDH и S100B протеин). При наличие на метастази на меланом в мозъка, както стереотактичната лъчева терапия, така и хирургичната интервенция се считат за еднакво ефективни.

Много проучвания показват, че отстраняването на единични или множествени метастази може да е свързано с благоприятен изход при пациенти в стадий IV. Може да се обмисли неоадювантна терапия, последвана от хирургично отстраняване на метастатичните лезии. Стойността на циторедуктивните интервенции трябва да се разглежда критично, тъй като няма доказателства, че те подобряват прогнозата за оцеляване. В някои клинични ситуации има смисъл да се използват циторедуктивни операции за палиативни цели, особено в комбинация със следоперативна лъчева терапия за локален контрол на заболяването [3].

радиотерапия

Радиотерапията за първичен тумор се използва рядко. Въпреки това, лъчетерапия за лечебни цели може да се прилага на пациенти, при които операцията може да доведе до силно обезобразяване. [3].

Регионални лимфни възли

Ролята на адювантната лъчетерапия на дрениращите лимфни възли след отстраняване на първичен меланом все още не е установена. При пациенти с висок риск от регионален рецидив може да се обсъди адювантна лъчетерапия след лимфаденэктомия. Ако дисекцията на лимфните възли е непълна или метастатичните лимфни възли не работят, може да се препоръча регионална лъчева терапия. Клиничната стойност на използването на такава тактика на терапията обаче не е доказана (с изключение на смекчаване на симптомите) [3].

Профилактичната следоперативна лъчева терапия към зоната на отдалечените регионални лимфни възли може да се проведе с техните масивни лезии, характеризиращи се с [1]:
• участие на 4 или повече лимфни възли в туморния процес;
• покълване на метастази извън капсулата на лимфния възел;
• размерът на засегнатия лимфен възел е повече от 3 cm.

Когато планирате лъчетерапия в рутинната практика, трябва да използвате режима на облъчване ROD 2–2,5 Gy до SOD 45–60 Gy на опериран лимфен колектор [1].

Кожни метастази

Метастазите, които са твърде обширни за хирургично лечение, могат да бъдат контролирани само с лъчетерапия [3].

Костни метастази

Лъчетерапията е ефективна при палиативното лечение на пациенти с костни метастази на меланом. Основните индикации са болка, повишен риск от фрактура на костите и компресия на гръбначния канал със или без неврологични симптоми [3].

Мозъчни метастази

Меланомът има изразена склонност към метастазиране в мозъка. Пациентите с такива метастази имат продължителност на живота само 3-5 месеца след поставянето на диагнозата. Краткосрочен контрол на симптомите може да се постигне с дексаметазон чрез намаляване на вторичния оток. С лъчевата терапия тежестта на неврологичните нарушения може да бъде намалена в 50–75% от случаите, което обикновено е свързано с цялостно подобрение на състоянието. Главоболието с лъчева терапия се облекчава в около 80% от случаите. Както стереотактичната единична лъчева терапия, така и хирургичната резекция са подходящи само за единични или множествени (обикновено 3-5), не твърде големи лезии (до 3 см в диаметър) [3].

Адювантна терапия

Адювантната терапия се предлага на пациенти без данни за макроскопски метастази, но с висок риск от микроскопични метастази. Терапията с адювантно лекарство значително намалява качеството на живот, така че наличието на показания и необходимостта от неговото предписване трябва да бъдат внимателно претеглени и обсъдени с пациентите. В публикувани проучвания адювантната терапия се използва предимно при пациенти с тумори по-големи от 1,5 mm или, според критериите на AJCC, при пациенти с меланом от II и III стадий [3].

Адювантна цитотоксична химиотерапия

Редица контролирани изпитвания на адювантна химиотерапия при пациенти II и III стадий не са показали терапевтична полза. Все още няма индикации за адювантна системна химиотерапия за меланом, различен от контролирани изпитвания [3].

Адювантна имунотерапия с интерферон-α

Интерферон-α е първият агент в адювантната терапия на меланома, който показва значително подобрение на преживяемостта без болести, както клинично, така и в някои проспективни рандомизирани изпитвания и оказва влияние върху общата преживяемост, макар и със значителна токсичност. Няколко мета-анализа показаха значително подобрение на преживяемостта без заболяване (съотношение на опасност 0,82, p Системна терапия за нересектируем (етап III) и метастатичен (стадий IV) меланом

Основните показания за системна терапия на меланом са неоперабилни регионални метастази и наличието на отдалечени метастази (етап IV). Системната терапия има две основни цели: 1) удължаване на преживяемостта; 2) намаляване на размера на тумора или намаляване на симптомите [3].

Насочена терапия

При 45% от пациентите с кожен меланом се забелязва активираща мутация V600 на гена BRAF, за която са разработени няколко силно селективни инхибитори. Vemurafenib и dabrafenib са одобрени за лечение на меланом в Съединените щати и Европейския съюз. Vemurafenib се прилага перорално в настоящата стандартна доза от 960 mg два пъти дневно; дабрафениб се предлага под формата на перорален препарат в стандартна доза от 150 mg два пъти дневно. Съобщават се за малки странични ефекти: артралгия, умора, кожни странични ефекти като развитие на фоточувствителност (с вемурафениб), развитие на епителни тумори и в редки случаи поява на нови първични меланоми. Често срещано е развитието на вторична резистентност към BRAF инхибитори с различни времеви курсове. Настоящият стандарт за грижа за пациенти с мутации на BRAF е комбинацията от BRAF и MEK инхибитори. Забелязани са мутации на CKIT при меланоми, които възникват в области, защитени от слънцето, и при този тип тумор се използва cKIT инхибитор, иматиниб мезилат. Изследване, включващо пациенти с меланом на стадий II, разкрива обективен отговор при 23% от пациентите с мутирал cKIT меланом [6]. Мутацията на NRAS се открива при 15-20% от случаите на кожен меланома. Понастоящем няма директни инхибитори на NRAS [3].

Имунотерапия

Блокадата на CTLA-4 и PD-1 молекулите, експресирана от лимфоцитите, елиминира потискането на имунните отговори и води до продължително активиране на лимфоцитите, което позволява унищожаването на туморните клетки. Тази имуностимулация е неспецифична и може да доведе до имунологично медиирана токсичност. Анти-CTLA-4 антитялото ипилимумаб е одобрен за лечение на меланом в САЩ и ЕС. Понастоящем се прилага в курс от четири венозни инфузии в доза 3 mg / kg за 3 седмици. Някои пациенти могат да развият сериозни автоимунни реакции, включително кожен обрив, колит, тиреоидит, хепатит, хипофизит и др. Честотата на отговора на ипилимумаб е само около 15%, но при такива пациенти с меланом в стадий IV, които преди това са приемали други лекарства, се наблюдава дългосрочна ремисия [3].

Изследването и прилагането на антитела срещу PD-1 промени ролята на ипилимумаб, който в бъдеще вече няма да се счита за терапия от първа линия, но вероятно ще се използва в комбинация с антитела срещу PD-1. PD-1 антителата (nivolumab и pembrolizumab) са одобрени за лечение на неоперабилен метастатичен меланом в САЩ и Европа [3].

химиотерапия

Понастоящем химиотерапията може да се разглежда при пациенти с етап 2 и 3 с резистентност към имунотерапия и насочена терапия. За напреднал меланом системната химиотерапия предлага редица лекарства със съпоставима ефективност. Химиотерапията може да доведе до регресия на тумори и намаляване на свързаните симптоми. Най-дългата монотерапия е дакарбазин. Според последните проучвания, нивата на ремисия са в границите само 5-12% [3].

Полихимиотерапията с включване на дакарбазин, платинови производни, нитрозоурея и винка алкалоиди води до повишаване на ефективността на лечението, но не подобрява общата преживяемост на пациентите в сравнение с моно режимите. Полихимиотерапията може да се използва при избрани пациенти с метастази със статус на ECOG ≤ 2. По-долу са най-често използваните схеми на лечение [1].

Таблица 2 | Полихимотерапевтични схеми, използвани при лечението на метастатичен меланом на кожата [1]