Основен
Цироза

Факти за хроничната лимфоцитна левкемия: диагноза, лечение, перспективи

Хроничната лимфоцитна левкемия (CLL) е вид рак на кръвта. Нарича се още хронична лимфоидна левкемия или малък лимфоцитен лимфом..

Какво е хронична лимфоцитна левкемия?

CLL се развива поради нарушения в образуването и развитието на един от видовете кръвни клетки - лимфоцити.

Повечето случаи на CLL (около 95%) започват с увреждане на В-лимфоцитите (В-клетките). Основните функции:

Засегнатите клетки не "узряват" напълно;

Поради това левкоцитите не могат да изпълняват някои от функциите си за нормална борба с инфекциите;

Те постепенно се натрупват в костния мозък и кръвта, измествайки здрави лимфоцити от кръвообращението;

Ниското ниво на здрави лимфоцити може да доведе до вторични инфекции, анемия и кървене;

Повредените клетки се пренасят от кръвния поток в цялото тяло и пречат на нормалното функциониране на органите;

В редки случаи хроничната форма на левкемия става агресивна.

Други видове хронични лимфоми

В допълнение към CLL има и други видове левкемия..

Пролимфоцитна левкома (PLL). Той е по-агресивен от повечето видове CLL. Засяга както В-лимфоцитите, така и Т-лимфоцитите. Обикновено се развива по-бързо от CLL, но все още не толкова бързо, колкото острата лимфобластна левкемия.

Грубозърнеста лимфоцитна левкемия (CFL). Склонен е да расте бавно, но в някои случаи бързо се превръща в агресивен стадий. Характеризира се с увеличени лимфоцити с видими гранули, засяга Т-лимфоцитите или клетките на естествените убийци (NK клетките).

Косменоклетъчна левкемия (HCL). Бавно растящ тип рак на В-клетките, но доста рядък. Името идва от появата на лимфоцити - точкови проекции на повърхността на клетките, които ги правят да изглеждат космати.

Малък лимфоцитен лимфом (MLL). Това заболяване е тясно свързано с хроничния лимфом, но при MLL раковите клетки се намират в лимфните възли и далака, а не в костния мозък и кръвта..

Хематопоетични органи и ХЛЛ

За начало е полезно да разберете как хемопоезата в организма обикновено работи и каква роля играе костният мозък в това..

Трябва да знаете, че човешкото тяло е огромна фабрика, която непрекъснато произвежда нови клетки и нови тъкани. Те заместват мъртвите "изтощени" клетки.

Концепция за стволови клетки

Стволовите клетки са специален тип клетки в тялото, които могат да се трансформират в почти всяка друга форма: черния дроб, кожата, мозъка или кръвните клетки. Те се образуват в костния мозък. Тези стволови клетки, които участват в хематопоезата, се наричат ​​хематопоетични (кръвни стволови клетки).

Защо кръвните стволови клетки са толкова важни?

Кръвните клетки непрекъснато стареят, стават повредени и умират. Те трябва да бъдат заменени непрекъснато с нови и в достатъчни количества. Така например, един нормален здрав възрастен трябва да съдържа от 500 до 1500 лимфоцити на 1 μl (приблизително 25-40% от общия обем на кръвта).

Стволовите клетки се произвеждат главно в меката костна тъкан на костите, но някои от тях могат да бъдат открити и в циркулиращата кръв.

Хематопоетичните клетки се трансформират активно в лимфоидни и миелоидни стволови клетки:

    Лимфоидните клетки произвеждат лимфобласти, които от своя страна се превръщат в няколко вида бели кръвни клетки, включително лимфоцити и NK клетки;

Миелоидът, съответно, произвежда миелобласти. И те се превръщат в други видове левкоцити: гранулоцити, еритроцити и тромбоцити.

Всеки тип кръвни клетки има своя собствена специализация и предназначение..

Левкоцитите активно се противопоставят на инфекции и външни стимули.

Червените кръвни клетки (еритроцитите) са отговорни за пренасянето на кислород от белите дробове до тъканите и доставянето на въглероден диоксид обратно в белите дробове за отстраняване.

Тромбоцитите образуват съсиреци за забавяне или спиране на кървенето.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

В ранните етапи CLL обикновено не притеснява пациента. Може да отнеме години за развитието на изразените симптоми, но веднага щом се появят, това вече е причина да се говори за хроничния стадий на заболяването..

Симптомите на CLL често се бъркат с грипа и други често срещани заболявания. В същото време нивото на съдържанието на всички видове кръвни клетки намалява. Симптоми на ниски бели кръвни клетки:

треска, изпотяване, болка в различни части на тялото;

Възможно е също така да се намали нивото на червените кръвни клетки:

умора, слабост, липса на енергия и сънливост.

Симптоми на ниските тромбоцити:

червени петна по небцето или глезените;

чести или тежки кръвотечения от носа;

синини по цялото тяло и лошо съсирване на кръвта с порязвания.

Чести симптоми на хронична лимфоцитна левкемия:

необяснима загуба на тегло;

болки в костите или ставите;

подути лимфни възли във врата, подмишниците, стомаха или слабините.

Диагностика на хроничната лимфоцитна левкемия

Горепосочените симптоми могат вече да доведат лекаря ви към съмнение, но за да постави окончателна диагноза, той ще трябва да проучи медицинската история и да извърши цялостен медицински преглед..

За точното диагностициране на CLL са необходими няколко теста. Някои от тях може да не са необходими, но ще са необходими за изясняване на диагнозата и разработване на по-ефективна стратегия за лечение.

CLL кръвен тест

Тест за видовете и броя на кръвните клетки, наличието на анормални лимфоцити или вече образувани ракови клетки. Тук лекарят трябва да определи вида на дефектните клетки, признаци на забавяне или обратното развитие на рака. Използват се два вида специални кръвни изследвания: имунофенотипиране и проточна цитометрия. Понякога CLL може да се подозира чрез общ анализ..

Изследвания на костен мозък при хронична левкемия

Вземане на тъкан от тазовите кости с игла (аспирация и биопсия на костен мозък) и проверка за ракови клетки.

Анализ на хромозоми за CLL

Кръвните клетки или клетките на костния мозък се проверяват за хромозомни аномалии: липсващи части, допълнителни копия, дублиращи хромозоми. Промените в имунните протеини, които могат да предскажат тежестта на CLL, също могат да бъдат тествани. Като цяло има три вида генетични тестове: цитогенетичен анализ, флуоресценция in situ хибридизация (FISH) и полимеразна верижна реакция (PCR тест).

Визуален скрининг

Това включва рентгенография на гръдния кош, компютърна томография и магнитен резонанс и ултразвуково изследване на лимфните възли.

Rai етапи на хронична лимфоцитна левкемия

Лекарите използват системата Rai, за да определят докъде е стигнала болестта и планират лечение. Той е специално проектиран за CLL:

Етапите на заболяването зависят от броя на лимфоцитите, червените кръвни клетки и тромбоцитите в костния мозък и кръвообращението и дали са засегнати далакът, черният дроб и лимфните възли;

Етапите варират от 0 до IV, като 0 е най-малко, а IV най-тежката.

Вашият етап Rai ще даде на онколога информация за вероятността от прогресия на заболяването и необходимостта от лечение. Етап 0 се характеризира с ниско ниво на риск, етап I - II - умерен, стадии III - IV - високо.

Други фактори също трябва внимателно да бъдат разгледани от Вашия лекар, за да прогнозира бъдещи перспективи и да определи най-подходящата стратегия на лечение. Между тях:

Генетични аномалии и мутации в левкоцитите (например, липсата на част от хромозома или наличието на допълнителна хромозома);

Наличието на мутационен статус на гена IGHV (наличие на тежки вериги от имуноглобулин с променлив регион);

Има ли симптоми на ХЛЛ;

Възраст, наличие на съпътстващи заболявания, начин на живот;

Броят на онкогенните (прелевкемични) клетки;

Скоростта на делене на левкемичните клетки;

Как болестта реагира на първичното лечение и колко дълго продължава реакцията.

Онкологът ще се нуждае от допълнителни тестове, изследвания на кръвта и костния мозък след преглед на лечението.

Ремисия би означавала, че болестта отговаря на терапията. Пълна ремисия означава липса на симптоми или клинични признаци на рак. Частичната ремисия означава 50% намаление на всички симптоми;

Relapse означава, че CLL се връща, след като е в ремисия повече от шест месеца;

Резистентност - болестта прогресира в рамките на шест месеца след лечението.

Колко често е хронична лимфоцитна левкемия?

В Съединените щати годишно се диагностицират около 20 000 случая на ХЛЛ. Според статистиката това е най-често срещаният вид левкемия сред възрастните - той представлява почти 40% от случаите..

Причините за хроничната левкемия

Не е известно на медицината какво причинява CLL. Известно е, че хората на средна възраст и възрастните хора са податливи на болести. Средната възраст на пациентите към момента на поставяне на диагнозата е 72 години. CLL е по-често срещан сред мъжете, отколкото жените.

По принцип болестта е по-често срещана в Северна Америка и Европа, отколкото в Азия. Това обаче не зависи от това къде живеете, а по-скоро от генетичното предразположение на отделните раси. Азиатците, живеещи в Съединените щати, Канада или европейските страни, са с почти същия риск от CLL като техните азиатски колеги.

Понастоящем са идентифицирани само два рискови фактора за ХЛЛ:

излагане на определени химикали (хербициди и пестициди). Те включват, например, "агент Orange", с който американските войски пръскали джунглата по време на войната във Виетнам;

случаи на ХЛЛ или други видове левкемия сред близки роднини.

Имайте предвид, че много хора с CLL изобщо не са имали история на рискови фактори..

Симптоми и лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Хроничната лимфоцитна левкемия възниква в резултат на наследствено предразположение или мутации в клетъчната ДНК, което е свързано с излагане на вредни фактори на околната среда. В този случай пациентът се оплаква от общо неразположение и слабост. По-късно се наблюдава увеличение на лимфните възли и намаляване на броя на всички кръвни клетки. Това води до тежка анемия, чести кръвоизливи и нарушена имунна защита. Лечението се състои от химиотерапия, последвана от трансплантация на костен мозък.

При мъжете заболяването се среща много по-често, отколкото при жените..

Защо се развива?

Рак на кръвта или В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия се появява в резултат на излагане на човешкото тяло на такива фактори:

  • обременена наследственост;
  • йонизиращо лъчение;
  • тютюнопушенето;
  • алкохолизъм;
  • контакт с токсини;
  • подчертае;
  • преумора;
  • хормонален дисбаланс;
  • наличието в тялото на огнища на хронична бактериална инфекция;
  • Инфекция с вируса на Epstein-Barr;
  • геномни мутации;
  • вродени малформации.
Поради наследствената предразположеност и мутациите в гените, заболяването често се диагностицира при деца.

Хроничната лимфоцитна левкемия при деца се диагностицира доста често. Това се дължи на наследствения характер на заболяването и мутациите в генома на левкоцитите, което води до нарушаване на тяхното делене и образуване на атипични клетки в хематопоетичната линия. В тази връзка се появява клон от клетки с нетипична недиференцирана структура. С течение на времето те са в състояние да се превърнат в левкоцити, но не могат да изпълняват функциите си нормално. Ако гените на тези клетки продължават да мутират, тогава се създават по-агресивни атипични или ракови клетки, които напълно заместват нормалните кръвни елементи.

сортове

В зависимост от характеристиките на клиничната картина, хода и отговора на терапията, лимфоидната левкемия има следните видове:

  • Доброкачествена форма. Характеризира се с бавна прогресия за няколко години и развитие на туморен фокус в костния мозък.
  • Бързо прогресивен тип. Има увеличение на лимфните възли, но други симптоми на заболяването няма.
  • Спленомегална форма. Прогресирането на заболяването се проявява в продължение на няколко месеца, докато размерът на далака и коремните лимфни възли се увеличава.
  • Изглед на костен мозък. Свързан с растежа на тумора в костния мозък и заместване на неговите клетки с нетипични.
  • Туморна левкемия. Причинява значително увеличение на размера на лимфните възли.
  • Коремна форма. Засягат се лимфните възли на коремната кухина.
Обратно към съдържанието

Основните симптоми

Левкемичната форма на левкемията има следните етапи в своя ход:

  • регенерация на кръвни стволови клетки или започване;
  • неконтролиран растеж и възпроизводство;
  • увеличение на броя на атипичните клетки;
  • разпространение на неоплазмата извън костния мозък или метастази.

Хроничната b-клетъчна лимфоцитна левкемия причинява развитието на следните симптоми при пациент:

  • обща слабост;
  • раздразнителност;
  • слабост;
  • загуба на телесно тегло;
  • липса на апетит;
  • повишаване на температурата;
  • уголемяване и болезненост на лимфните възли;
  • некротизиращ стоматит;
  • синьо-червени плаки по кожата;
  • ставни възпаления;
  • увреждане на лигавиците;
  • кървене от венците и носа;
  • безпричинни хематоми;
  • дългосрочно зарастване на рани;
  • трудно спиране на дори незначително кървене;
  • анемия;
  • косопад;
  • бледност на кожата;
  • повишена сърдечна честота;
  • чувствителност към бактериална или вирусна инфекция;
  • чести настинки;
  • гнойни лезии на кожата.
Обратно към съдържанието

Диагностика

За хронична лимфоцитна левкемия може да се подозира наличието на симптоми, характерни за това заболяване при пациента. Кръвен тест за лимфоцитна левкемия е най-информативното изследване. Неговите индикатори позволяват да се види увеличение на броя на левкоцитите, а микроскопията на отделна клетка определя промяна в структурата им. Характерните критерии за диагностика са наличието на сенки на Humprecht и малки В-лимфоцити в намазката. Препоръчва се също да се направи магнитно-резонансно изображение, за да се открият увеличени лимфни възли и далак. Проведена е стерилна пункция, последвана от цитологично изследване на структурата на костния мозък, но кръвната картина при хронична лимфоцитна левкемия е най-надеждният метод за диагностициране на различни форми, които заболяването има.

Прогнозата за развитието на болестта зависи от степента на диференциация на раковите клетки, колкото по-висока е тя, толкова по-благоприятен е курсът.

Патологично лечение

Хроничната лимфоцитна левкемия изисква интегриран подход към терапията. За това се използват лекарства, които имат симптоматичен ефект и облекчават неприятните прояви на болестта. Химиотерапията с различни лекарства ще помогне да се унищожат нетипичните кръвни клетки. Ако е невъзможно да се лекува пациентът по този начин, се провежда терапия с кортикостероиди "Преднизолон" или "Метипред", последвана от трансплантация на костен мозък. Такова лечение дава възможност за нормализиране на състоянието на пациента и подобряване на клиничната картина на кръвта..

Профилактика и прогноза

Продължителността на живота на пациентите, ако в тях се открие хронична лимфоцитна левкемия, зависи от формата и вида на заболяването. При възрастни патологията не е толкова трудна, но се характеризира с чести рецидиви и продължителен курс. Шансовете за възстановяване при деца, особено без трансплантация на костен мозък, са много по-малки. Прогнозата зависи и от вида на левкемията и предварителното състояние на организма, защото соматично болните хора живеят по-малко. Няма специфична превенция на заболяването. Препоръчва се да се избягва контакт с токсини и други вредни фактори на околната среда.

Хронична лимфоцитна левкемия и нейното лечение

Хроничната лимфоцитна левкемия (CLL) е туморно заболяване в резултат на мутации в генома на В-лимфоцитите. Основната функция на В-лимфоцитите е да осигуряват хуморален имунитет. Последният етап от развитието на В-лимфоцитите в организма е секреция на имуноглобулин

Хроничната лимфоцитна левкемия (CLL) е туморно заболяване в резултат на мутации в генома на В-лимфоцитите. Основната функция на В-лимфоцитите е да осигуряват хуморален имунитет. Последният етап от развитието на В-лимфоцитите в организма е плазмена клетка, секретираща имуноглобулин. В-лимфоцитите в CLL, поради промени в клетъчния геном, не се развиват в плазмени клетки. Това води до рязко намаляване на производството на имуноглобулини в тялото на пациента, които включват всички антитела.

CLL е най-често срещаният вид левкемия в Европа и Северна Америка, където представлява около 30% от всички левкемии. Годишната честота на заболяването е 3-3,5 случая на 100 000 души, като нараства при хора над 65 до 20 години и над 70 - до 50 случая на 100 000 души.

CLL е идентифициран като независима болест през 1856 г. от известния немски патолог Р. Вирхов.

Мъжете получават CLL 2 пъти по-често от жените. ХЛЛ е основно заболяване на възрастните хора, със средна възраст 65-69 години. Повече от 70% се разболяват над 60-годишна възраст, по-малко от 10% - до 40 години.

Не се увеличава честотата на ХЛЛ сред хора, които са били изложени на йонизираща радиация или които са били в чести контакти с бенол и бензин, т.е. фактори, които играят водеща роля за появата на миелоидна левкемия.

В по-голямата част от случаите диагнозата на ХЛЛ е ясна. Това заболяване трябва да се подозира, когато броят на левкоцитите и лимфоцитите в кръвта се увеличи. Ако абсолютният брой на лимфоцитите достигне 5x109 / L, диагнозата на CLL става много вероятна. Трябва да се има предвид, че абсолютният брой лимфоцити 5x109 / l е 55% с общ брой левкоцити 9x109 / l, а такава кръвна картина често не привлича вниманието на лекар. Понякога за 2-3 години при нормален брой левкоцити се наблюдава постепенно нарастваща лимфоцитоза - 55-60-70% от лимфоцитите в кръвната картина. Пациент с такава кръвна картина задължително трябва да повтаря кръвен тест поне веднъж на шест месеца, тъй като след дълъг период на спокоен поток може да започне бързо прогресиране на заболяването. В момента има широки възможности при лечението на ХЛЛ, поради което всеки пациент със съмнение за това заболяване трябва да се консултира с хематолог, независимо дали има друга патология..

В повечето случаи, когато се диагностицира CLL, броят на левкоцитите е 20-50x109 / l, но понякога при първото посещение при лекаря се наблюдава висока левкоцитоза, достигаща 100-500x109 / l и показва дълъг недиагностициран период на заболяването. При изчисляване на левкоцитната формула съдържанието на лимфоцитите обикновено е 60–70%, при висока левкоцитоза достига 95–99%. Нивата на хемоглобина и броя на тромбоцитите обикновено са нормални, но при висока левкоцитоза и лимфоцитоза над 85–90%, може да има известно понижение на хемоглобина и броя на червената кръв и тромбоцитите. При биохимичния анализ на кръвта в началото не се отбелязват промени, с течение на времето в повечето случаи се откриват хипопротеинемия и хипогаммаглобулинемия.

В пунктата на костния мозък в ранните стадии на заболяването се открива малко съдържание на лимфоцити (40-50%), с висока левкоцитоза, лимфоцитите могат да съставляват 95-98% от елементите на костния мозък.

Самото морфологично изследване не е достатъчно за установяване на диагнозата ХЛЛ, тъй като при някои видове лимфоми може да се наблюдава подобна картина на кръв и костен мозък. Според съвременните критерии диагнозата на ХЛЛ може да се счита за установена само след имунологично изследване. Лимфоцитите в CLL имат абсолютно характерен имунофенотип. Те експресират на повърхностните си антигени CD19, CD5, CD23, има и слаба експресия на повърхността на клетките на имуноглобулини (IgM се експресира, често едновременно с IgD) и антигени CD20 и CD22.

ХЛЛ най-често започва постепенно и в повечето случаи се развива много бавно в ранните етапи, а при някои пациенти признаците на прогресия могат да отсъстват с години. При първото посещение при хематолог пациентите най-често не се оплакват, а причината за посещението са промени в кръвния тест, направени по друга причина. В повечето случаи, дори с леки промени в кръвта, по време на изследването може да се открие леко увеличение на лимфните възли. Те имат "плътна" консистенция, мека, подвижна, не са заварени един към друг и към околните тъкани. Без съпътстваща инфекция лимфните възли са напълно безболезнени. Понякога реакцията на лимфните възли към инфекцията е първият признак на тяхното поражение: пациентът се оплаква, че при остри респираторни заболявания има увеличени лимфни възли в шията. Често в този момент слухът на пациента намалява и се появява усещане за "задух" в ушите, причинено от пролиферацията на лимфната тъкан в устите на евстахиевите тръби и нейния оток по време на инфекцията. При някои пациенти се наблюдава значително увеличение на фарингеалните сливици, понякога с добавянето на респираторна инфекция има леки затруднения при преглъщането на твърда храна.

При значително увеличение на периферните лимфни възли, като правило, лимфните възли на коремната кухина се увеличават, което се открива чрез ултразвук. Лимфните възли могат да се слеят помежду си, образувайки конгломерати. Медиастиналните лимфни възли са редки и обикновено са незначителни. Размерът на лимфните възли при различните пациенти може да варира в много широк диапазон - от 1,5-2 до 10-15 cm в диаметър. При един пациент тези размери варират в различни области, но рязкото увеличаване на лимфните възли във всяка една област не е характерно. В такива случаи е необходима пункция или биопсия на този възел, за да се изключи трансформацията на CLL в агресивен лимфом..

Спленомегалия при повечето пациенти се появява по-късно от уголемяването на лимфните възли. Уголемяването на далака без уголемяване на лимфните възли е напълно рядко срещано за ХЛЛ и най-често в такива случаи говорим за други заболявания. Хепатомегалията е нечеста и обикновено се проявява по-късно от спленомегалия.

В началото на заболяването оплакванията обикновено отсъстват. С течение на времето се появяват оплаквания от повишена умора, слабост и главно рязко изпотяване, особено в горещия сезон.

Скоростта на развитие на заболяването, скоростта на нарастване на броя на левкоцитите, размерът на лимфните възли и далака се колебаят в широки граници. При редица пациенти заболяването непрекъснато прогресира и въпреки лечението, дори при съвременна терапия, продължителността на живота е само 4–5 години. В същото време при около 15-20% от пациентите клиничните и хематологичните признаци на заболяването остават стабилни и минимално изразени в продължение на много години. В рамките на 10-15 години, а в някои случаи и 20-30 години, се наблюдава увеличение на броя на левкоцитите до 10-20x109 / l, увеличаване на лимфоцитите в кръвта - до 60-70%, в костния мозък - до 45-55%; съдържанието на хемоглобин, броят на еритроцитите и тромбоцитите са нормални. При тази „замразена“ или „тлееща“ форма на CLL, продължителността на живота може да не зависи изобщо от наличието на болестта. При някои пациенти обаче след няколко години и при тази опция се появяват и признаци на прогресия..

При по-голямата част от пациентите процесът се характеризира с бавно развитие и е доста успешно контролиран от терапията от няколко години. При съвременната терапия продължителността на живота на повечето пациенти е 7-10 или повече години.

Има две съвременни класификации на CLL, разделяйки го на етапи в зависимост от клиничните прояви. Един от тях е предложен през 1975 г. от американските учени К. Рай и неговите колеги; той се използва главно в САЩ (Таблица 1). Друга класификация е публикувана през 1981 г. от френските учени J. L. Binet и съавтори, тя е широко разпространена в Европа и у нас (Таблица 2). И двете класификации се основават на единен принцип: като се вземе предвид масата на тумора и неговото разпространение, които се отразяват: броят на левкоцитите, лимфоцитозата, големината на лимфните възли, черния дроб и далака, наличието или отсъствието на потиснати здрави хематопоетични микроби. Този последен фактор има още по-голям ефект върху продължителността на живота на пациентите от обема на туморната маса..

Във връзка с хипогамаглобулинемия, която постепенно се задълбочава с напредването на заболяването и с възрастта на 7-8 години заболяването се отбелязва при 70% от пациентите, с ХЛЛ има повишена склонност към развитие на опортюнистични инфекции, най-често белодробни.

Инфекциозните усложнения при ХЛЛ могат да възникнат във всеки стадий на заболяването, включително в началния етап, но много по-често те се развиват при пациенти с тежки клинични и хематологични прояви на заболяването. Този факт показва, че лечението на пациента не трябва да се отлага дори в напреднала възраст и при наличие на други заболявания, ако има признаци на прогресия на ХЛЛ..

Терминалният стадий на ХЛЛ най-често се характеризира с рефракторност към терапията и увеличаване на инфекциозните епизоди без никакви промени в предишната кръвна картина. Инфекциите са причина за смъртта на повечето пациенти. Лечението на инфекции при пациенти с ХЛЛ трябва да започне веднага, когато се появят и преди да се получат данни за бактериологичен анализ, с широкоспектърни антибиотици, за предпочитане в болница.

В допълнение към инфекциозните заболявания, ХЛЛ се характеризират с автоимунни усложнения - автоимунна хемолитична анемия (AIHA) и автоимунна тромбоцитопения. AIHA се развива в хода на заболяването при 10–25% от пациентите с ХЛЛ. Автоимунната хемолиза на еритроцитите може да има характер на остра и бързо развита хемолитична криза, придружена от повишаване на температурата, поява на иктерично оцветяване на кожата и тъмна урина, увеличаване на съдържанието на индиректен билирубин в серума. Бързото развитие и прогресията на анемията води до рязко влошаване на състоянието на пациента и може да бъде животозастрашаващо, особено при наличие на съпътстващи сърдечни или белодробни заболявания. По-често автоимунната хемолиза се развива постепенно. Имунната тромбоцитопения е по-рядко срещана от AIHA, само в 2-3% от случаите, но може да бъде по-опасна от AIHA, поради честите животозастрашаващи кръвоизливи или мозъчни кръвоизливи, които причиняват смърт на пациентите.

Автоимунните усложнения винаги изискват лечение. Най-често за това се използват кортикостероидни хормони във високи дози - 1-2 mg / kg телесно тегло на базата на преднизолон.

Понастоящем има много възможности за лечение на ХЛЛ. До началото на ХХ век. терапията за всички левкемии беше една и съща: арсен, уретан, симптоматично лечение. От 1902 г. рентгенотерапията се превръща в основно лечение за хронична левкемия, която в CLL остава водещ метод за лечение в продължение на 50 години. Той даде добър локален ефект, но не промени скоростта на развитие на заболяването: средната продължителност на живота със симптоматично лечение е 40 месеца, с рентгенова терапия - 42 месеца.

Съвременната ера в CLL терапията започва в средата на ХХ век, когато се получават данни за намаляване на лимфоидната пролиферация под влияние на стероидни хормони. Широкият спектър на действие бързо превърна стероидните хормони в универсално използвано средство за лечение на това заболяване. Въпреки това, кратката продължителност на постигнатия ефект, който неизбежно се проявява при продължителна употреба, намаляване на ефективността, наличие на сериозни странични ефекти и чести усложнения стесняват обхвата на хормоналната терапия при ХЛЛ, оставяйки автоимунните усложнения на първо място сред показанията за нейното назначаване..

Най-важното събитие в развитието на CLL терапията е появата на алкилиращи лекарства. В момента се използва първият от тях, хлорамбуцил. Терапията с хлорамбуцил или нейната комбинация с преднизолон в случаите на бавно повишаване на левкоцитозата дава възможност да се контролират проявите на заболяването за определено време. Продължителността на живота на пациенти с ХЛЛ с тази терапия е 55-60 месеца. Циклофосфамид често се използва вместо хлорамбуцил. Терапията с хлорамбуцил или циклофосфамид и комбинацията им с преднизолон при по-голямата част от пациентите позволява да се получат само частични ремисии. Желанието за подобряване на съществуващите резултати доведе до създаването през 70-те и 80-те години на XX век. комбинирани схеми на лечение, включително циклофосфамид, преднизолон, винкристин и някой от антрациклините (Рубомицин, Адрибластин или Идарубицин). Най-широко използваните схеми са COP, CHOP и CAP. Тези схеми позволяват при повечето пациенти да се постигне намаляване на размера на лимфните възли и далака и да се намали броят на левкоцитите и в резултат на няколко курса при 30-50% от пациентите да се получат дори пълни ремисии, които обаче винаги са краткосрочни. Международни рандомизирани проучвания показват, че продължителността на живота при тези схеми на лечение не надвишава тази, получена при CLL с хлорамбуцил и преднизолон.

През 80-те години на ХХ век. се състоя най-важното събитие в лечението на CLL - пуриновите аналози бяха синтезирани и въведени в клиничната практика, появата на които при лечението на CLL беше наречена „мирна революция“. Най-ефективният от тях в CLL е флударабин..

При лечение с флударабин могат да се получат ремисии, често пълни, при повечето пациенти, включително огнеупорни за всички други лекарства. С течение на времето обаче стана ясно, че дори пълните ремисии след лечение с флударабин, въпреки че те по правило са доста дълги, все още са временни. Това беше причината за разработването на комбинирани схеми на терапия, съдържащи флударабин и всяко друго лекарство - циклофосфамид, митоксантрон, доксорубицин.

Комбинацията на флударабин с циклофосфамид се оказа най-ефективната и предизвиква най-малко сериозни странични ефекти. Многобройни проучвания, проведени в различни страни, показват, че тази комбинация от лекарства дава възможност да се получат ремисии при 70–80% от лекуваните по-рано и 90–95% от нелекуваните преди това пациенти с ХЛЛ, докато в много ремисии, особено пълни, през последните 20–28 месеца.... Тази комбинация се оказа ефективна дори при редица пациенти, рефрактерна на предишната комбинирана терапия и, също толкова важна, при многократна употреба в случай на рецидив..

В края на 90-те години се въвежда орален флударабин. Ефективността му при подходяща доза е подобна на тази на интравенозно лекарство. Появата на перорален флударабин прави възможно комбинирането му с оралната форма на циклофосфамид. Тази комбинация е много удобна за пациенти, особено за възрастни хора, тъй като елиминира необходимостта от посещение на клиниката за венозни инжекции на лекарства..

Появата и въвеждането на моноклонални антитела в клиничната практика се превърна в нов и най-важен етап в лечението на ХЛЛ. Ритуксимаб (MabThera), моноклонално антитяло към антигена CD20, е първият, използван при лечението на CLL. CD20 антигенът е фосфопротеин, част от молекулата на който се намира на клетъчната повърхност, а другата в цитоплазмата. Участва в доставката на калций в клетъчното ядро. Антителата към антигена CD20 са химерни антитела, имащи променлив миши и постоянен човешки IgG регион. Свързването на антитела с антигена CD20 индуцира апоптозни сигнали в клетката.

В CLL има ниска плътност на молекули антиген CD20 върху лимфоцитите, следователно антителата към този антиген в CLL в мономодален режим са били ефективни само при високи дози. По време на въвеждането на ритуксимаб (MabThera), флударабин се оказа най-ефективното лекарство при лечението на ХЛЛ, поради което бяха проведени проучвания за ефективността на комбинацията от ритуксимаб и флударабин. Те показаха, че тази комбинация е високоефективна както при лекувани преди, така и при нелекувани пациенти: процентът на ремисия при преди това лекувани пациенти е 60–70%, при нелекуваните - 90–95%, а при половината от пациентите се постигат пълни ремисии. След такова лечение по-голямата част от нелекуваните преди това пациенти остават в ремисия 2 години или повече. Комбинацията от флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб позволява да се постигне ефект при 95-100% от нелекуваните по-рано пациенти и при тези, които преди това са получавали терапия с хлорамбуцил (Leukeran) или комбинация от преднизолон, винкристин, циклофосфамид (COP) и при 70-75% от пациентите са постигнати пълни ремисии..

Терапията с ритуксимаб също е ефективна при редица пациенти с автоимунна анемия и тромбоцитопения. В тези случаи се използва самостоятелно или в комбинация с преднизолон или COP.

Още по-добри резултати могат да бъдат постигнати с помощта на антитела към антигена CD52 (Alemtuzumab, Campath-1H).

CD52 антигенът е гликопротеин, който се експресира върху мембраната на повечето зрели нормални и туморни Т и В лимфоцити, еозинофили, моноцити и макрофаги, но не се намира върху мембраната на стволовите клетки, еритроцитите и тромбоцитите. Функцията му в клетката все още не е изяснена. Докато антигенът CD20 се експресира в анормални лимфоцити в CLL с плътност от около 8000 молекули на клетка, плътността на молекулите на антигена CD52 е много висока - около 500 000 молекули на клетка.

Campath-1H са хуманизирани антитела, в които само малък участък, който се свързва директно с антигена, е IgG2a на плъх, останалата молекула на антителата е човешки IgG1.

Campath-1H често е ефективен дори при пациенти, които са преминали множество курсове на лечение с флударабин и стават резистентни към него. В голямото многоцентрово международно проучване Campath-1H са получили 152 пациенти, рефрактерни към флударабин, 42% са получили ремисии, включително 5% - пълни. Този резултат показва високата ефективност на Campath-1H, тъй като резистентността към флударабин е изключително лош прогностичен признак..

Ефективността на лекарството при редица пациенти с делеция на късото рамо на хромозома 17 (17p-) или мутация на гена TP53, локализиран в този регион, се оказа изключително обнадеждаваща. Този ген се нарича „пазител на генома“, при всички нарушения на ДНК в клетката, гена TP53 се активира, в резултат на което сигналът за апоптоза се включва и такава клетка умира. Преди появата на Campath-1H пациентите с CLL с делеция 17p се считат за рефрактерни към терапията, тъй като в повечето случаи отговорът е или не, или много краткотраен. Когато Campath-1H се използва при пациенти със заличаване 17p, ремисии, включително и пълни, могат да бъдат получени в 30-40% от случаите. В наше наблюдение пациент с делеция 17p, при който терапията с флударабин е била неефективна, успя да получи не само пълна клинична и хематологична, но и молекулярна ремисия - нито в кръвта, нито в пунктата на костния мозък, при имунологично изследване не бяха открити патологични лимфоцити..

Допълнителни проучвания показват, че употребата на лекарството при нелекувани по-рано пациенти ви позволява да постигнете ефект в 80% от случаите, при 2/3 от пациентите можете да получите пълна ремисия на костния мозък.

Дори по-добри резултати са получени при комбинацията на Campath-1H с флударабин (FluCam) при 36 пациенти с ХЛЛ, които преди това са получавали флударабин с ритуксимаб или ритуксимаб в комбинация с комбинация от лекарства, включително алкилиращи средства. Ефектът е постигнат при 83% от тези тежки и слабо реагиращи пациенти, докато 30% постигат пълна ремисия. Средната продължителност на живота в тази група е 35,6 месеца и не е постигната през периода на наблюдение при пациенти с пълна ремисия. При двама пациенти с автоимунна анемия преди началото на лечението до края на терапията нивото на хемоглобина напълно се нормализира без кръвопреливане и всички признаци на хемолиза изчезнаха.

В няколко проучвания Campath-1H се използва като консолидационна терапия при пациенти, лекувани ефективно с флударабин. В най-голямото проучване, включващо 56 пациенти, след флударабин са отбелязани пълни ремисии при 4%, частични при 52% от пациентите, след допълнително лечение с Кампат-1Н, броят на пълните ремисии нараства до 42%, броят на частичните ремисии е 50%, като по този начин общият ефект се увеличава от 56% след лечение с флударабин до 92% след допълнително лечение с Кампат-1Н.

Лечението с Campath-1H трябва да се провежда само в болница под наблюдението на хематолозите, тъй като във връзка с рязко намаляване на броя на не само В-, но и Т-лимфоцитите в резултат на лечението, пациентът често развива усложнения без превантивни мерки. Най-грозното усложнение на лечението на Campath-1H е честото прибавяне на инфекции. Най-опасно е развитието на септицемия, пневмоциститна пневмония, системна аспергилоза или кандидоза, появата на широко разпространен херпес зостер, реактивиране на цитомегаловирусна инфекция. Като се има предвид тази опасност, по време на лечението и най-малко 2 месеца след неговото завършване, пациентът трябва да получи профилактичен Бисептол (за профилактика на пневмоциститна пневмония), противогъбични и антивирусни средства. Ако се установи реактивация на цитомегаловирус, се провежда лечение с ганцикловир, ако се появи гъбична инфекция, лечение с високоефективни противогъбични лекарства.

Въпреки потенциалните усложнения, употребата на Campath-1H става все по-честа. Положителните резултати, постигнати с употребата му, го поставят сред най-ефективните лекарства при лечението на ХЛЛ.

Анализ на възможностите на терапията с ХЛЛ през век показва, че през последните две десетилетия ХЛЛ се е превърнал от неизлечима болест в болест, която в повечето случаи с навременно начало може да бъде лекувана успешно, удължавайки живота и соматичното благополучие на пациентите и което вече е станало фундаментално лечимо.

литература
  1. Ръководство по хематология / изд. А. И. Воробьов. М.: Newdiamed, 2005.
  2. Клинична хематологична онкология / изд. М. А. Волкова. М.: Медицина, 2001.
  3. Хронична лимфоидна левкемия, редактирана от B. D. Cheson, Marcell Dekker A.G. Ню Йорк, 2001г.
  4. Волкова М. А., Биалик Т. Е. Ритуксимаб при лечение на автоимунни усложнения при хронична лимфоцитна левкемия // Хематология и трансфузиология. 2006. № 3. С. 11–17.
  5. Волкова М. А. Моноклонални антитела към антиген CD52: оптимизация на терапията за хронична лимфоцитна левкемия // Хематология и трансфузиология. 2006. № 2. С. 27–33.

М. А. Волкова, доктор на медицинските науки, професор
Раково-изследователски център на името на Н. Н. Блохина RAMS, Москва

Хронична лимфоцитна левкемия - симптоми, причини, лечение, прогноза.

Хроничната лимфоцитна левкемия е злокачествена тумороподобна неоплазма, която се характеризира с неконтролирано деление на зрели атипични лимфоцити, които засягат костния мозък, лимфните възли, далака, черния дроб и други органи.В 95-98% от случаите това заболяване се характеризира с В-лимфоцитна природа, в 2-5 % - Т-лимфоцити. Обикновено В-лимфоцитите преминават през няколко етапа на развитие, последният от които е формирането на плазмена клетка, отговорна за хуморалния имунитет. Атипичните лимфоцити, образувани при хронична лимфоцитна левкемия, не достигат този етап, натрупват се в органите на хематопоетичната система и причиняват сериозни нарушения във функционирането на имунната система.Това заболяване се развива много бавно и може да прогресира безсимптомно през годините.

Това заболяване на кръвта се счита за един от най-често срещаните видове онкологични лезии на хематопоетичната система. Според различни източници тя представлява 30 до 35% от всички левкемии. Ежегодно честотата на хроничната лимфоцитна левкемия варира в рамките на 3-4 случая на 100 000 население. Този брой рязко нараства сред възрастното население над 65-70 години, като варира от 20 до 50 случая на 100 000 души.

Интересни факти:

  • Мъжете получават хронична лимфоцитна левкемия около 1,5-2 пъти по-често от жените.
  • Това заболяване се среща най-често в Европа и Северна Америка. Но населението на Източна Азия, напротив, рядко страда от това заболяване..
  • Има генетично предразположение към хронична лимфоцитна левкемия, което значително увеличава риска от развитие на това заболяване сред роднините.
  • За първи път хроничната лимфоцитна левкемия е описана от немския учен Вирхов през 1856г.
  • До началото на 20 век всички левкемии се лекували с арсен.
  • 70% от всички случаи на заболяването се срещат при населението над 65 години.
  • При популацията под 35 години хроничната лимфоцитна левкемия е изключително рядка.
  • Това заболяване се характеризира с ниско ниво на злокачествено заболяване. Въпреки това, тъй като хроничната лимфоцитна левкемия значително нарушава функционирането на имунната система, "вторичните" злокачествени тумори често се появяват на фона на това заболяване..

Какво представляват лимфоцитите?

Лимфоцитите са кръвни клетки, отговорни за функционирането на имунната система. Счита се за вид бели кръвни клетки или „бели кръвни клетки“. Те осигуряват хуморален и клетъчен имунитет и регулират активността на други видове клетки. От всички лимфоцити в човешкото тяло само 2% циркулират в кръвта, останалите 98% се намират в различни органи и тъкани, осигурявайки локална защита срещу вредните фактори на околната среда.

Продължителността на живота на лимфоцитите варира от няколко часа до десетки години..

Процесът на образуване на лимфоцити се медиира от няколко органа, наречени лимфоидни органи или лимфопоезни органи. Те са разделени на централни и периферни.

Централните органи включват червения костен мозък и тимуса (тимусна жлеза).

Костният мозък се намира главно в телата на прешлените, костите на таза и черепа, гръдната кост, ребрата и в тръбните кости на човешкото тяло и е основният орган на хематопоезата през целия живот. Хематопоетичната тъкан е желеподобно вещество, което постоянно произвежда млади клетки, които след това навлизат в кръвния поток. За разлика от другите клетки, лимфоцитите не се натрупват в костния мозък. След като се образуват, те веднага влизат в кръвния поток..

Тимусът е орган на лимфопоезата, който е активен в детството. Намира се в горната част на гръдния кош, точно зад гръдната кост. С настъпването на пубертета тимусът постепенно атрофира. Кората на тимуса е 85%, съставена от лимфоцити, оттук и името "Т-лимфоцит" - лимфоцит от тимуса. Тези клетки излизат оттук все още незрели. С кръвообращението те навлизат в периферните органи на лимфопоезата, където продължават съзряването и диференциацията си. В допълнение към възрастта стресът или употребата на глюкокортикоидни лекарства могат да повлияят на отслабването на функциите на тимуса..

Периферните органи на лимфопоезата са далакът, лимфните възли, а също и лимфоидните натрупвания в органите на стомашно-чревния тракт (плаките на "Пейър"). Тези органи са изпълнени с Т и В лимфоцити и играят важна роля във функционирането на имунната система..

Лимфоцитите са уникална поредица от клетки в тялото, отличаващи се с разнообразието и функционирането си. Това са заоблени клетки, повечето от които са заети от ядрото. Наборът от ензими и активни вещества в лимфоцитите варира в зависимост от тяхната основна функция. Всички лимфоцити са разделени на две големи групи: Т и В.

Т-лимфоцитите са клетки, характеризиращи се с общ произход и подобна структура, но с различни функции. Сред Т-лимфоцитите, група клетки, които реагират на чужди вещества (антигени), клетки, които извършват алергична реакция, хелперни клетки (хелперни клетки), атакуващи клетки (клетки убийци), група клетки, които потискат имунния отговор (супресори), както и специални клетки, запазване на паметта на определена чужда субстанция, влязла в човешкото тяло наведнъж. По този начин, следващия път, когато го удари, това вещество веднага се разпознава именно благодарение на тези клетки, което води до появата на имунен отговор.

В-лимфоцитите също се различават по общ произход от костния мозък, но в огромно разнообразие от функции. Както в случая с Т-лимфоцитите, убийците, супресорите и клетките на паметта се секретират сред тази серия клетки. Въпреки това, повечето от В-лимфоцитите са клетки, които произвеждат имуноглобулини. Това са специфични протеини, отговорни за хуморалния имунитет, както и участващи в различни клетъчни реакции..

Какво представлява хроничната лимфоцитна левкемия?

Думата "левкемия" означава онкологично заболяване на хематопоетичната система. Това означава, че сред нормалните кръвни клетки се появяват нови, "нетипични" клетки с нарушена генна структура и функциониране. Такива клетки се считат за злокачествени, тъй като постоянно и неконтролируемо се делят, измествайки нормални „здрави“ клетки с течение на времето. С развитието на болестта излишъкът от такива клетки започва да се заселва в различни органи и тъкани на тялото, нарушавайки функциите им и ги унищожава.

Лимфоцитна левкемия е левкемия, която засяга лимфоцитната клетъчна линия. Тоест, нетипичните клетки се появяват сред лимфоцитите, те имат подобна структура, но губят основната си функция - да осигуряват имунната защита на организма. Тъй като такива клетки изместват нормалните лимфоцити, имунитетът намалява, което означава, че тялото става все по-беззащитно срещу огромен брой вредни фактори, инфекции и бактерии, които го заобикалят всеки ден.

Хроничната лимфоцитна левкемия протича много бавно. Първите симптоми в повечето случаи се появяват вече в по-късните етапи, когато има повече атипични клетки от нормалните клетки. В ранните "безсимптомни" етапи това заболяване се открива главно по време на рутинни кръвни изследвания. При хронична лимфоцитна левкемия общият брой левкоцити в кръвта се увеличава поради увеличаване на съдържанието на лимфоцитите.

Обикновено броят на лимфоцитите варира от 19 до 37% от общия брой на левкоцитите. В по-късните стадии на лимфоцитна левкемия това количество може да се повиши до 98%. Трябва да се помни, че „новите“ лимфоцити не изпълняват функциите си, което означава, че въпреки високото им съдържание в кръвта, силата на имунния отговор е значително намалена. Поради тази причина хроничната лимфоцитна левкемия често е придружена от цяла поредица от заболявания с вирусен, бактериален и гъбичен характер, които са по-дълги и по-тежки, отколкото при здрави хора..

Причини за хронична лимфоцитна левкемия

За разлика от други онкологични заболявания, все още не е установена връзката на хроничната лимфоцитна левкемия с „класическите“ канцерогенни фактори. Също така това заболяване е единствената левкемия, чийто произход не е свързан с йонизиращо лъчение..

Към днешна дата основната теория за появата на хронична лимфоцитна левкемия остава генетична.Учените установяват, че с напредването на заболяването настъпват определени промени в хромозомите на лимфоцитите, свързани с неконтролираното им делене и растеж. По същата причина клетъчният анализ разкрива различни клетъчни варианти на лимфоцитите.

Под въздействието на неизвестни фактори върху В-лимфоцитната предшестваща клетка, настъпват определени промени в генетичния му материал, които нарушават нормалното му функциониране. Тази клетка започва активно да се дели, създавайки така наречения „нетипичен клетъчен клон“. В бъдеще новите клетки съзряват и се превръщат в лимфоцити, но те не изпълняват необходимите функции. Установено е, че генни мутации могат да се появят и в "нови" атипични лимфоцити, което води до появата на субклони и по-агресивна еволюция на заболяването..
С напредването на заболяването раковите клетки постепенно заместват първоначалните нормални лимфоцити, а след това и други кръвни клетки. Освен имунните функции, лимфоцитите участват в различни клетъчни реакции и също влияят на растежа и развитието на други клетки. Когато те се заменят с атипични клетки, се наблюдава потискане на делението на клетките-предшественици на еритроцитната и миелоцитна серия. Също така автоимунният механизъм участва в разрушаването на здрави кръвни клетки..

Има предразположение към хронична лимфоцитна левкемия, която се наследява. Въпреки че учените все още не са установили точния набор от гени, повредени при това заболяване, статистиката показва, че в семейство, където е установен поне един случай на хронична лимфоцитна левкемия, рискът от заболяването при роднини нараства 7 пъти.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

В началните етапи на заболяването симптомите практически не се проявяват. Заболяването може да се развива с години без симптоми, само с някои промени в общата кръвна картина. Броят на левкоцитите в ранните етапи на заболяването се колебае в горната граница на нормата.

Първите признаци обикновено са неспецифични за хронична лимфоцитна левкемия, те са често срещани симптоми, които съпътстват много заболявания: слабост, умора, общо неразположение, загуба на тегло, прекомерно изпотяване. С развитието на болестта се появяват по-характерни признаци..


симптомпрояваМеханизъм на възникване
Засягане на лимфните възлиПрегледът на пациента разкрива увеличение на лимфните възли, те могат да се усетят, те са плътна, безболезнена, "гъста" консистенция. Увеличаване на дълбоките лимфни възли (интраторакални, интраабдоминални) се проявява чрез ултразвук.Поради увеличаването на броя на лимфоцитите в кръвта, те активно инфилтрират лимфните възли, което води до тяхното уголемяване и с течение на времето до индукция..
Спленомегалия и хепатомегалияУвеличен далак и черен дроб обикновено са придружени от неприятни усещания (тежест, болка) в десния и левия хипохондриум, може да се появи жълтеница. При палпация можете да палпирате далака и да разкриете изместването на границите на черния дроб..Механизмът на възникване е свързан и с постепенно увеличаване на броя на лимфоцитите, проникващи в различни органи и тъкани..
Анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопенияАнемията се проявява с бледност на кожата, замаяност, намалена издръжливост, слабост и умора. Намаляването на броя на тромбоцитите в кръвта води до нарушаване на процесите на коагулация на кръвта - увеличава се времето на кървене, върху кожата могат да се появят различни обриви с хеморагичен произход (петехии, екимоза). Намаляването на броя на гранулоцитите в кръвта води до различни инфекциозни усложнения.Поради прекомерната пролиферация на лимфоидна тъкан в костния мозък, той постепенно замества други елементи от хематопоетичната тъкан, което води до нарушаване на деленето и съзряването на други кръвни клетки.
Намалена имунна активност на организмаОсновната проява на дисфункции на имунитета е склонност към чести заболявания от инфекциозен характер. Поради слабата защита на организма, такива заболявания са по-тежки, по-дълги, с различни усложнения.Отслабването на имунитета е свързано с заместване на нормалните лимфоцити с "атипични" клетки, подобни по структура на лимфоцитите, но не изпълняващи функциите си.
Автоимунни усложненияАвтоимунните процеси при хронична лимфоцитна левкемия най-често се проявяват чрез хемолитична анемия и тромбоцитопения и са опасни, тъй като водят до хемолитична криза (остра анемия, треска, повишаване на билирубина в кръвта, рязко влошаване на благосъстоянието) и повишен риск от животозастрашаващо кървене.Тези симптоми са свързани с образуването на антитела към елементи от хематопоетичната тъкан, както и към самите кръвни клетки. Тези антитела атакуват собствените клетки на тялото, което води до тяхното масово унищожаване..

Диагностика на хроничната лимфоцитна левкемия

В повечето случаи диагнозата на хронична лимфоцитна левкемия не е трудна. Трудности могат да възникнат при диференциалната диагноза на това заболяване с други лимфопролиферативни тумори. Основните анализи, на които се основава тази диагноза, са:

  • Общ анализ на кръвта
  • миелограма
  • Кръвна химия
  • Анализ за наличие на клетъчни маркери (имунофенотипизиране)
анализЦел на изследванетоТълкуване на резултатите
Общ анализ на кръвтаОткриване на повишен брой левкоцити и лимфоцити в кръвтаУвеличение на абсолютния брой лимфоцити в кръвта над 5 × 10 9 / L показва вероятността от хронична лимфоцитна левкемия. Понякога са налице лимфобласти и пролимфоцити. При систематичен общ кръвен тест може да се отбележи бавно нарастваща лимфоцитоза, която измества други клетки от левкоцитната формула (70-80-90%), а на по-късни етапи - и други кръвни клетки (анемия, тромбоцитопения). Характерна особеност са разрушените ядра на лимфоцитите, наречени сенки на Gumnrecht.
миелограмаРазкриване на замяната на клетките на червения костен мозък с лимфопролиферативна тъканВ началото на заболяването съдържанието на лимфоцити в костния мозък е сравнително малко (около 50%). С развитието на болестта този брой нараства до 98%. Може да присъства и умерена миелофиброза.
Кръвна химияИдентифициране на аномалии в имунната система, както и на други органи и системиВ началните етапи няма отклонения в биохимичния кръвен тест. По-късно се появяват хипопротеинемия и хипогаммаглобулинемия. При чернодробна инфилтрация могат да се открият анормални чернодробни функционални тестове..
имунофенотипаИдентифициране на специфични клетъчни маркери на хронична лимфоцитна левкемияАнтигени CD5 (Т-клетъчен маркер), CD19 и CD23 (В-клетъчни маркери) се откриват на повърхността на "атипични" лимфоцити по време на имунологично изследване. Понякога се открива намален брой на В-клетъчни маркери CD20 и CD79b. Има и слаба експресия на имуноглобулини IgM и IgG на клетъчната повърхност.

За да се потвърди диагнозата на хронична лимфоцитна левкемия, често се използват изследвания като биопсия на лимфния възел, последвана от хистологично изследване, цитогенетично изследване, ултразвук и компютърна томография. Те са насочени към идентифициране на разликите между хронична лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания, както и откриване на огнища на инфилтрация от лимфоцитите, разпространение и прогресиране на заболяването, избор на най-рационалния метод на лечение.

CLL етапи от РайCLL етапи от Бинет
  • 0 - абсолютна лимфоцитоза в периферната кръв или в костния мозък повече от 5 × 10 9 / l, която продължава 4 седмици; няма други симптоми; категория с нисък риск; оцеляване над 10 години
  • I - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от увеличаване на лимфните възли; междинна категория на риска; преживяемост средно 7 години
  • II - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от увеличение на далака или черния дроб, също е възможно наличието на увеличени лимфни възли; междинна категория на риска; преживяемост средно 7 години
  • III - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от намаляване на хемоглобина при общия кръвен тест под 100 g / l, също е възможно увеличение на лимфните възли, черния дроб, далака; категория с висок риск; оцеляване средно 1,5 години
  • IV - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от тромбоцитопения под 100 × 10 9 / l, също е възможно наличието на анемия, подути лимфни възли, черен дроб, далак; категория с висок риск; оцеляване средно 1,5 години
  • A - нивото на хемоглобина е повече от 100 g / l, нивото на тромбоцитите е повече от 100 × 10 9 / l; по-малко от три засегнати зони; оцеляване над 10 години
  • В - нивото на хемоглобина е повече от 100 g / l, нивото на тромбоцитите е повече от 100 × 10 9 / l; повече от три засегнати зони; преживяемост средно 7 години
  • C - ниво на хемоглобин по-малко от 100 g / l, ниво на тромбоцитите по-малко от 100 × 10 9 / l; произволен брой засегнати райони; оцеляване средно 1,5 години.

* засегнати области - глава, шия, аксиларни и слабинни области, далак, черен дроб.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

За съжаление, хроничната лимфоцитна левкемия не е лечимо заболяване, но с навременна диагноза и правилно подбрана терапия продължителността и качеството на живот на пациентите могат да бъдат значително подобрени. Независимо от това, дори и при най-доброто лечение, това заболяване запазва способността бавно да напредва.

Началните етапи на заболяването не изискват специално лечение. На този етап състоянието на пациента е под постоянно наблюдение на хематолог. При стабилен, бавен курс пациентът може да се чувства добре, без да приема никакви лекарства. Показанието за началото на лекарствената терапия е значително прогресиране на заболяването (увеличаване на броя на лимфоцитите в кръвта, увеличаване на лимфните възли или далака), влошаване на състоянието на пациента, поява на усложнения.

ЛекарствоМеханизъм на действиеНачин на приложениеЕфективност
FludarabineЦитостатично лекарство от групата на пуринови аналози25 mg / m интравенозно в продължение на три дни. Интервалът между курсовете е един месецСчита се за най-ефективния аналог на пурините. Пълна ремисия може да бъде получена при повечето пациенти. За удължаване на периода на ремисия се препоръчва употребата на това лекарство в комбинация с други цитостатици.
циклофосфамидПротивотуморно, цитостатично, имуносупресивно, алкилиращо действие250 mg / m2 интравенозно за три дниВ комбинация с други лекарства, той прави най-ефективните схеми на лечение с най-малък брой странични ефекти
RituximabМоноклонални антитела срещу CD20 антиген375 mg / m 2 на всеки три седмициВ комбинация с цитостатици увеличава вероятността от постигане на пълна и дългосрочна ремисия
хлорамбуцилАлкилиращо вещество, блокер на синтеза на ДНК2 до 10 mg дневно в продължение на 4-6 седмициСмята се за ефективно цитостатично средство със селективен ефект върху тъканта на лимфоидния тумор

Лечението на хроничната лимфоцитна левкемия е сложно, т.е. се използват следните комбинации от лекарства:
  • "FCR" - флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб - най-често срещаният и високоефективен режим на лечение;
  • Хлорамбуцил + ритуксимаб - използва се при наличие на соматични патологии;
  • "COP" - циклофосфамид, винкристин, преднизолон - програмата се повтаря на всеки 3 седмици, провежда се общо 6-8 цикъла, обикновено се предписва, когато болестта прогресира на фона на лечение с други лекарства;
  • "SNOR" - циклофосфамид, винкристин, преднизолон, адриабластин - се провежда при липса на ефективност на програмата "COP".
Лъчетерапия необходимо е за увеличени лимфни възли или далак, лимфоцитна инфилтрация на нервни стволове, както и органи и системи, при наличие на високо ниво на лимфоцити в кръвта в комбинация с анемия и тромбоцитопения. Използва се като локално облъчване на инфилтриран орган в късните стадии на заболяването или при липса на ефективност на лекарственото лечение.

изваждане на далака е неефективен, но използван метод при наличие на изразена цитопения в общия кръвен тест, при липса на ефективност на лечението с глюкокортикоиди, както и когато самият далак е увеличен до значителен размер.

Прогноза за хронична лимфоцитна левкемия

Към днешна дата не са установени случаи на пълно възстановяване от хронична лимфоцитна левкемия. Продължителността на живота на пациентите зависи от много фактори, като общо здравословно състояние, пол, възраст, навременност на диагнозата и ефективността на предписаното лечение и варира в широки граници - от няколко месеца до няколко десетилетия.

  • Пълна ремисия - характеризира се с липсата на симптоми на интоксикация, нормален размер на лимфни възли, далак и черен дроб, съдържание на хемоглобин над 100 g / l, неутрофили над 1,5 × 10 9 / l, тромбоцити над 100 × 10 9 / l. Също така, предпоставка за пълна ремисия е нормална миелограма (количеството на лимфоидната тъкан в биопсията не надвишава 30%), продължителността на постигнатото състояние е най-малко два месеца.
  • Частична ремисия - това е състояние с продължителност поне два месеца, при което броят на лимфоцитите в общия кръвен тест може да бъде намален с 50%, размерът на далака и лимфните възли също трябва да се намали наполовина. Броят на хемоглобина, неутрофилите и тромбоцитите трябва да съответства на тези в пълна ремисия или да се увеличи с 50% в сравнение с кръвния тест преди започване на лечението.
  • Прогресия на заболяването - се установява при липса на подобрение след лечението, влошаване на общото състояние на пациента, увеличаване на тежестта на симптомите, както и проявление на нови симптоми, преход на заболяването към по-агресивна форма.
  • Стабилен ход на заболяването - състояние, при което няма признаци на подобрение или признаци на влошаване на състоянието на пациента.
При използване на режимите "COP" или "CHOP" се постига пълна ремисия при 30-50% от пациентите, но те обикновено са краткосрочни. Програмата FCR води до ремисия в около 95% от случаите, а продължителността на ремисия е до две години.