Основен
Ангиом

Антиеметична терапия

Антиеметиците, често използвани при кучета, включват фенотиазини и допамин, серотонин (5-HT3) и антагонисти на рецепторите на неврокинин-1

Антиеметични фармакологични средства (антиеметици) от групата на антагонистите на допаминовите рецептори при кучета и котки (например, метоклопрамид: 0,2 - 0,4 mg / kg орално, подкожно, интрамускулно, интравенозно на всеки 6 - 8 часа; 1 - 2 mg / kg / 24 ч. инфузия с постоянна скорост) засягат адренергичните и допаминергичните рецептори в задействащата зона на CRTZ и центъра за повръщане. При кучетата те имат и прокинетичен ефект върху антрума, пилора и дванадесетопръстника. Съществуват обширни емпирични доказателства за ефекта на антиеметичните фармакологични средства (антиеметици) от групата на антагонистите на допаминовите рецептори върху токсичното и централно индуцирано повръщане и увеличения стомашен отток. Въпреки това, има само едно кръстосано проучване при кучета, което показва, че ефектът на антиеметичното фармакологично средство метоклопрамид е равен на този на маропитант при предотвратяване на централно индуцирано повръщане, но по-малко ефективен срещу периферно предизвикано повръщане. Едно рандомизирано многоцентрово клинично проучване показва, че даването на антиеметичен фармакологичен агент метоклопрамид 2–3 пъти дневно е по-малко ефективно от еднократна доза маропитант при лечение на повръщане при кучета. Това проучване обаче не отчита разликата между централното и периферно предизвиканото повръщане. Въпреки липсата на добри проучвания, основани на принципите на ветеринарномедицинската медицина, метоклопрамидът остава основното лекарство за лечение на централна, особено спусъкова зависимост, предизвикана от CRTZ. За най-добър ефект трябва да помислите за възможни продължаващи патологични процеси, преди да предпишете метоклопрамид като антиеметик..

Тази статия е посветена на антиеметичните фармакологични средства (антиеметици) от групата на допаминовите рецепторни антагонисти за употреба при кучета и котки. Най-проучваното и използвано лекарство от тази група при кучета и котки е метоклопрамид. Той е не само антиеметичен фармакологичен агент, но и стимулатор на стомашно-чревната подвижност..

Добре е да се знае

© VetConsult +, 2016. Всички права запазени. Използването на всякакви материали, публикувани на сайта, е разрешено, при условие че има връзка към ресурса. Когато копирате или частично използвате материали от страниците на сайта, е задължително да поставите директна хипервръзка, отворена за търсачките, намиращи се в подпозиция или в първия параграф на статията.

Антиеметичните лекарства са най-ефективните средства за гадене

Антиеметичните лекарства са лекарства, необходими в много медицински области, за да помогнат за облекчаване или предотвратяване на страдащи симптоми като гадене и повръщане. Другото им име е антиеметици. Ще научим как се класифицират тези лекарства и как трябва да се използват.

Антиеметични лекарства - списък

Гаденето се характеризира с болезнено усещане в епигастралната зона, гърдите и устата. Често гаденето предхожда повръщане - защитен рефлекс на тялото, чрез който, независимо от волята на човек, съдържанието се евакуира от храносмилателния му тракт. Тези симптоми могат да се появят не само при определено заболяване, но също така са странични ефекти в отговор на лечение с определени лекарства. Често повръщането се появява в резултат на свръхвъзбуждане на лабиринтния апарат.

За да разберете кои лекарства помагат срещу повръщането, как трябва да действат, трябва да знаете какъв е механизмът на повръщане. Този рефлекс се формира поради следните връзки:

  • химическо и механично дразнене на рецепторите на лигавицата на корена на езика, фаринкса, стомаха, червата;
  • появата на нервен импулс, който се предава чрез нервни влакна до центъра за повръщане в продълговата медула;
  • обработка на получената информация и предаване на импулси към "изпълнителните" органи - мускулите на стомаха, червата, диафрагмата, коремните стени.

В допълнение, описаният механизъм е неразривно свързан с вестибуларния апарат, зрителни и обонятелни анализатори и лимбичната мозъчна система. Така че повръщането често се появява в резултат на свръхвъзбуждане на лабиринтния апарат. Имайки това предвид, ефективните антиеметични лекарства трябва да действат върху повръщащия център и вестибуларните структури. Също така при избора на лекарство се вземат предвид видът и причините за повръщане. Помислете за основните групи лекарства за повръщане и гадене.

Антагонисти на серотониновите рецептори

Серотонинът е биологично активно вещество, отговорно за предаването на нервните импулси и играе ролята на клетъчен медиатор на възпалението. При превишаване на концентрацията му се появяват гадене и повръщане. Лекарствата от тази група блокират рецепторите за серотонин, като по този начин предотвратяват появата на еметичен порив (докато освобождаването на серотонин остава на същото ниво). Основната "точка на приложение" са 5-HT3 рецепторите, локализирани в стомашно-чревния тракт и в задействащата зона на хеморецептора на мозъка.

Антагонистите на 5-HT3 рецепторите на серотонин се предписват предимно на пациенти, подложени на химиотерапия по време на лечението на туморни заболявания. Тази група включва следните лекарства:

Блокатори на Н1-хистаминови рецептори

Хистаминът е хормон, произведен в организма, който медиира възпалението. Въпреки че антихистамините се използват главно срещу алергични реакции, те също могат да потискат повръщането, като елиминират хистаминовите ефекти. Тези лекарства блокират Н1 рецепторите на тригерната зона на хеморецептора и вестибуларния анализатор, който е отговорен за възприемането на положението на тялото. Само антихистамини от първо поколение могат да се използват като лек за гадене и повръщане.

Често средствата от тази група се предписват на тези, които страдат от морски, автомобилни или въздушни болести, лабиринтопатии. Те включват следните лекарства:

Допаминови антагонисти

Невротрансмитер допаминът играе роля в акта за осъществяване на гаг-рефлекса, когато е изложен на хеморецепторите на спусъковата зона и повръщащия център. Това вещество увеличава рефлукса на хранителния болус от дванадесетопръстника в стомаха и от стомаха в хранопровода. Хапчетата за допаминов антагонист за гадене и повръщане могат да действат по два начина:

  • прокинетични - засилват нормалната подвижност на храносмилателния тракт;
  • централен - блокирайте центъра за повръщане в продълговата медула.

Лекарството срещу повръщане от тази група е приложимо при симптоми, възникващи на фона на заболявания и нарушения на стомашно-чревния тракт, при които има забавяне на храносмилането и перисталтиката (гастрит, пептична язва, гастроезофагеална рефлуксна болест, следоперативна хипокинезия, токсични инфекции). Групата на допаминовите антагонисти включва следните лекарства:

  • тиетилперазин;
  • Метоклопрамид;
  • Motilium;
  • Реглан;
  • Дроперидол.
  • Cerucal.

Антихолинергиците

Срещу повръщането антихолинергиците действат, като блокират взаимодействието на невротрансмитер ацетилхолин и холинергични рецептори (мускаринови рецептори и рецептори на повръщащия център), като по този начин повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер и спират повръщащия рефлекс. В допълнение, тези лекарства помагат да се премахнат болезнените мускулни спазми на храносмилателната система, имат успокоително и хипнотично действие, като по този начин помагат да се предотврати повтарящото повръщане. Най-често срещаните антиеметични лекарства от тази група са:

  • атропин;
  • Metacin;
  • скополамин;
  • Stelabid.

Най-ефективните антиеметични лекарства

Поради факта, че всеки антиеметичен агент действа според специфичен механизъм, във всеки случай лекарството се избира, като се вземат предвид причинителните фактори. Най-честата форма на освобождаване на такива лекарства са хапчета против повръщане, но оралното приложение не винаги е възможно, ако повръщането е силно, повтарящо се или симптомите са свързани с инсулт, рефлуксен езофагит, придружен от чревна непроходимост. Тогава е по-рационално да се постави антиеметична инжекция - интрамускулно или венозно.

Ето имената на ефективни антиеметични лекарства в различни лекарствени форми, които помагат при различни видове гадене и повръщане:

  1. Мотилиум (активната съставка е домперидон) е допаминов антагонист, приложим при малки позиви за повръщане и гадене, често при хронични заболявания на хранопровода, червата и стомаха. Предлага се под формата на таблетки за орална и езикова форма, перорална суспензия.
  2. Серукал (метоклопрамид) е централен блокер на допаминовите рецептори, основен агент с дълга история на употреба. Може да се използва за пациенти, подложени на химиотерапия или лъчетерапия, след операция, при мигренозни атаки. Има таблетни и инжекционни форми на освобождаване.
  3. Зофран (ондансентрон) е модерно лекарство, което принадлежи към групата на антагонистите на рецепторите на серотонин. Главно се предписва като съпътстващо лечение за химиотерапия и лъчева терапия. Предлага се под формата на таблетки за поглъщане и резорбция, под формата на сироп.
  4. Dramina (размерхидринат) е популярно лекарство за морска болест и въздушна болест, болест при движение в транспорта, системно замаяност, вестибуларен невронит, болест на Мениер и симптоми на нараняване на главата. Принадлежи към групата на блокерите на хистаминовите рецептори. Форма за освобождаване - таблетки.

Антиеметични лекарства - противопоказания

Всички антиеметични хапчета и инжекции имат значителен брой странични ефекти и противопоказания, така че употребата им е строго ограничена и трябва да бъде съгласувана с лекаря. Всяко лекарство има индивидуален списък на противопоказания и това е посочено в инструкциите и трябва да се има предвид, че антиеметичните лекарства може да са несъвместими с други лекарства. Някои от средствата за защита не трябва да се използват по време на бременност (особено през първите три месеца) и кърменето. Недопустимо е да се приемат лекарства за алергии към техните компоненти.

Повечето от антиеметичните лекарства са противопоказани при:

  • пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха;
  • стомашно-чревно кървене;
  • механична обструкция или перфорация на червата;
  • тежки хронични заболявания на бъбреците, черния дроб.

Как да приемате антиеметични лекарства?

В зависимост от вида и произхода на симптомите, лекарството за гадене и повръщане може да се използва веднъж, в кратък или дълъг курс, в една или друга дозировка. Необходимо е да се следват указанията и инструкциите на лекаря, в никакъв случай не надвишава предписаната доза, в противен случай това е изпълнено с развитието на опасни странични реакции. Нека се запознаем с особеностите на приемането на тези лекарства за някои диагнози и състояния на тялото.

Антиеметични лекарства за химиотерапия

Такъв метод за лечение на ракови заболявания като химиотерапия, без който в много случаи борбата срещу ужасно неразположение не може да се осъществи, е придружен от развитие на силно гадене и повръщане. По принцип антиеметиците, използвани в химиотерапията, принадлежат към групите антагонисти на допамин и антагонисти на серотониновите рецептори, които имат централен ефект върху организма. Антиеметични лекарства за онкология се предписват в курс, който започва преди химиотерапия.

Антиеметични лекарства по време на бременност

Повръщането, гаденето са чести спътници в периода на раждане на бебе, което не само влошава жизнените функции, но може да се превърне и в заплаха за нормалното развитие на плода. Предписаният антиеметик по време на бременност може да се отнася до антихистамини или централни блокери на рецепторите на допамин. В същото време някои лекарства се предлагат под формата за ректално приложение (Прохлорперазин, Прометазин), което ви позволява да спрете да повръщате самостоятелно, ако не е възможно пероралното приложение..

Антиеметични лекарства за ротовирус

Ротовирусната инфекция се характеризира с увреждане на стомашно-чревния тракт, придружено от треска, диария, коремна болка, гадене и повръщане. Патологията изисква симптоматично лечение, включително лекарства за гадене и повръщане могат да се използват за облекчаване на състоянието. В този случай, в кратък курс, такива лекарства често се препоръчват като:

Антиеметични лекарства за отравяне

Многократното повръщане, което не носи инвестиции, в случай на отравяне с нискокачествена храна или отровни вещества, може бързо да доведе до тежка дехидратация и други усложнения. Антиеметично лекарство може да се приема в този случай само след пълно прочистване на стомаха от остатъците от токсични вещества паралелно с детоксикационната терапия. Препоръчителни лекарства:

Антиеметични лекарства за алкохолна интоксикация

На въпроса какво да пием от гадене и повръщане, ако е настъпило отравяне с алкохолни напитки, можете да се ръководите от предишните препоръки. Важно е да се вземе предвид, че и в този случай е позволено да се приемат такива средства само след изпразване на стомаха чрез измиването му. Ефективни лекарства, приемливи за приемане:

Съвременна антиеметична стратегия в химиотерапията

  • КЛЮЧОВИ ДУМИ: химиотерапия, цитостатици, повръщане, кортикостероиди, апрепинат

Рискът от повръщане след прилагане на различни цитостатици без антиеметична профилактика е представен в таблица 1..

Други рискови фактори включват млада възраст, женски пол, гадене / повръщане по време на бременност, ниска консумация на алкохол, еметогенни усложнения по време на предишна химиотерапия (1).

Според времето и механизма на развитие има 3 вида гадене и повръщане, причинени от цитостатици: остър, забавен и "чакащ", тоест условен рефлекс.

Острото повръщане се развива през първите 24 часа след химиотерапията, е силно интензивно, рядко придружено от гадене. Основният медиатор е серотонинът (5-хидрокситриптамин, 5-НТ), който се освобождава от ентерохромафиновите клетки на горния стомашно-чревен тракт в резултат на тяхното увреждане от инжектирания цитостатичен агент. Взаимодействието на серотонин със специфични 5-HT3 рецептори в тригерната зона на централната нервна система и аферентните неврони на вагусния нерв причинява каскада от аферентни импулси към повръщащия център. Активирането на невроните на повръщащия център води до гадене и повръщане (2). Не по-малко важна роля в патогенезата на острото (както и забавено повръщане) принадлежи на невропептида - вещество Р, ефектът от който се осъществява чрез неврокининови рецептори-1 (NK1) (3). Вещество Р, подобно на серотонин, се намира в ентерохромафиновите клетки на стомашно-чревния тракт, но в по-голяма степен в структурите на централната нервна система. NK1 рецепторите са разположени върху влакната на вагусния нерв, в тригерните зони на централната нервна система. За разлика от серотона, веществото Р е доминирано от централния механизъм за развитие на остро гадене и повръщане..

D2-допаминовите рецептори, стероидните рецептори, хистаминовите рецептори и др. Също имат някакво значение за развитието на гаг-рефлекса..

При 50% от пациентите с остро повръщане, забавено.

Забавеното повръщане се развива 2-5 дни след началото на химиотерапията, е по-малко интензивно, отколкото остро, като правило, придружено от постоянно гадене. За първи път е описано по време на лечение с цисплатин в доза 120 mg / m². По-късно беше установено, че редица други цитостатици също имат способността да причиняват забавено гадене и повръщане: цисплатин във всякакви дози и други производни на платината, циклофосфамид (500-600 mg / m2), доксорубицин (> 40 mg / m2 в моно режим и> 25 mg / m2 в комбинации), фармакорубицин (> 75 mg / m2 в моно и> 50 mg / m2 в комбинации) (4). Механизмите за развитие на този страничен ефект остават неясни. Водеща роля играе веществото Р, серотонинът има по-малко значение, увреждане на кръвно-мозъчната бариера, нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт и др. (Пет).

Условното повръщане се наблюдава след поне един курс химиотерапия, развива се в съответствие с принципите на формирането на условен рефлекс. При наличие на еметични усложнения на фона на химиотерапията, 30% от пациентите имат "очакване" повръщане до началото на 4-ти курс (6). Най-добрият метод за предотвратяване на този вид повръщане е адекватна антиеметична защита, като се започне от първия курс на химиотерапия (7). За лечение на условно рефлекторно повръщане се препоръчва психотерапия и лекарства от групата на бензодиазепин (8).

Повръщането, което се появява на фона на адекватна антиеметична терапия и изисква използването на допълнителни средства, се нарича неконтролирано.

Огнеупорно повръщане се нарича повръщане въпреки адекватната антиеметична профилактика и използването на целия възможен резервен фонд от антиеметици.

Преди двадесет и пет години антиеметичната терапия се ограничава до използването на кортикостероиди, антихистамини и блокери на рецепторите на допамин D2. Първата стъпка в развитието на антиеметичната терапия е свързана с ефикасността на високи дози метоклопрамид при силно еметогенна химиотерапия в комбинация с кортикостероиди, антихистамини или бенозодиазепини. Активността на тази комбинация беше 50-60% при първия курс на химиотерапия и бързо намалява при повторни курсове. Този режим се характеризира с висока токсичност (сънливост или нервно вълнение, диария, екстрапирамидни разстройства) и бързото формиране на условно рефлексен компонент.

Следващата стъпка беше установяването на ключовата роля на 5-HT3 рецепторите в задействащия механизъм на остро гадене и повръщане, синтеза и въвеждането в клиничната практика на селективни блокери на 5-HT3 рецептори. Комбинацията им с кортикостероиди доведе до повишаване на антиеметичната ефективност и се превърна в стандартна антиеметична профилактика при силно и умерено еметогенна химиотерапия. По-нататъшното развитие на антиеметичната терапия е свързано с освобождаването на вещество Р като медиатор на постцитостатично гадене и повръщане, синтез и клинично изследване на първия представител на блокери на рецепторите на NK-1 - апрепитант (еменда) (таблица 2) (9).

Съвременната антиеметична терапия позволява пълен контрол на гадене и повръщане при 70-80% от пациентите (10, 11).

Комбинираните антиеметични схеми на лекарства са често срещани.

5-ht3 рецепторни антагонисти

Антагонистите на 5-HT3 (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, доласетрон, палоносетрон) са най-ефективните антиеметици за предотвратяване на остро гадене и повръщане. Лекарствата имат ниска токсичност, включително главоболие, запек, по-рядко се наблюдават диария, виене на свят, хипо- или хипертония, преходно зрително увреждане, слабост. В Русия се използват главно 3 представители на тази група: ондансетрон (зофран, латран, емесет), гранисетрон (цитрил), трописетрон (навобан, тропиндол).

При предписване на 5HT3 антагонисти е необходимо да се вземат предвид редица клинични характеристики на лекарствата:

  • наличието на минимална ефективна прагова доза и "плато" в терапевтичния ефект;
  • равна ефективност на венозно и перорално приложение;
  • еднаква ефективност на еднократно и разделно приложение.

Антагонистите на 5HT3 имат минимална прагова доза, при която започва да се проявява антиеметичният ефект, постепенното увеличаване на дозата се придружава от увеличаване на антиеметичния ефект, но при достигане на определена доза се получава "плато" в терапевтичния ефект (постига се максимална възможна блокада на 5-HT3 рецепторите) и по-нататъшното покачване на дозата не води до увеличаване на антиеметичния ефект. По този начин, антагонистите на 5-HT3 рецепторите трябва да се използват в оптималната доза. Въвеждането на антиеметици в субоптимални дози не води до адекватна защита срещу гадене и повръщане; използването в дози, надвишаващи оптималните дози, е безсмислено, тъй като не увеличава антиеметичния ефект (12, 13).

Клинично проучване на трописетрон с високоеметогенна химиотерапия в дозовия диапазон от 2 до 40 mg показва, че увеличаване на единична доза навобан повече от 5 mg не води до повишаване на ефективността. Дозата е 5 mg и е препоръчана за клинична употреба (14).

За ондансетрон изследването на Бек показа, че максималният антиеметичен ефект, особено при дози цисплатин, по-големи от 100 mg / m2, се постига с въвеждането на 32 mg, както еднократно прилагане на цялата доза, така и частично приложение от 0,15 mg / kg на всеки 8 часа ( 15). Подобно проектирано проучване на Seynaeve предполага, че дозите от 8 mg и 32 mg са еднакво ефективни (16). Резултатите от две последващи проучвания, Италианската изследователска група за антиеметици и Ruff, са в съответствие с констатациите на Seynaeve, че оптималната доза на ондансетрон е 8 mg, което е еквивалентно по ефективност на 32 mg ондансетрон или 3 mg гранисетрон (17, 18).

Нееднозначността на получените резултати доведе до разлика в препоръките за използването на стандартни дози ондансетрон при силно еметогенна химиотерапия в САЩ и Европа: за САЩ - 32 mg, за Европа - 8 mg (19). Според Aapro M (20), 8 mg ондан-сетрон не е оптимален за всички пациенти, дори с умерено еметогенни схеми (21). Такова намаляване на дозата увеличава риска от развитие на еметични усложнения при пациенти, намалява съпротивлението и резервите на организма в борбата с болестта. В допълнение, в някои изследвания на по-късен период е показано също, че интравенозното приложение на ондансетрон в доза 32 mg (+/– кортикостероиди) клинично по-ефективно контролира гаденето и повръщането, отколкото интравенозното приложение на лекарството в доза от 8 mg веднъж или два пъти на ден (22, 23 ). Трябва да се отбележи, че в клиничните изпитвания на нови антиеметични лекарства ондансетрон се използва като контролен антиеметичен стандарт в единична доза от 32 mg интравенозно.

Проучване на различни дозови схеми на венозен гранисетрон показа, че дозите, съответстващи на "платото", са 0,01 mg / kg (1 mg) и 0,04 mg / kg (3 mg) с ясно, но клинично незначително предимство на последната доза (24, 25).

Следващото сравнително проучване Navari потвърди равната активност на две дози: с въвеждането на 1 mg и 3 mg антиеметичната ефективност е 38% и 41%, пълен контрол на повръщането се наблюдава при съответно 38% и 37%, гадене - съответно при 28% и 36% от пациентите (26).

Като клас, 5-HT3 антагонистите се характеризират с добра орална бионаличност. Всички проучвания на фаза III, сравняващи орални и интравенозни форми на 5-HT3 антагонисти при гадене и повръщане, предизвикано от цисплатин, показват еднаква ефективност (27, 28, 29).

Въпреки че принадлежат към един и същи клас, 5-HT3 рецепторните антагонисти имат различен метаболизъм, което може да повлияе не само на взаимодействието им със съпътстващи лекарства, но и на антиеметичния ефект (Таблица 3).

Основният метаболизъм на тази група антиеметици се осъществява от цитохром Р450 системата на черния дроб. Както се вижда от таблицата, ако метаболизмът на ондансетрон включва широк спектър от изоензими, тогава метаболизмът на трописетрон се осъществява главно от изоензима CYP2D6. Ензимът CYP2D6 има генетично обусловен полиморфизъм, който определя различните скорости на метаболизма на лекарствата. Има 4 метаболитни фенотипа: нисък, междинен, екстензивен, ултра бърз. Метаболитният тип е индивидуален, етнически променлив.

С ултра бърз метаболитен фенотип лекарството се екскретира бързо от организма, така че полуживотът на трописетрон при интравенозно приложение е 7,3 часа, докато при нисък - повече от 30 часа. Подобен модел се наблюдава при приемане на трописетрон вътре. По този начин при лица, принадлежащи към ултра бързия метаболитен фенотип, се наблюдава бързо намаляване на концентрацията и ускорено елиминиране на антиеметика от организма и, следователно, значително намаляване на антиеметичния ефект. Клиничният еквивалент може да бъде непрекъснато или огнеупорно повръщане (3). В тази ситуация е препоръчително да промените антиеметика..

Понастоящем резултатите от проведените сравнителни проучвания позволяват да се препоръча венозното или перорално приложение на 5-HT3 антагонисти 30 минути преди прилагането на цитостатици за предотвратяване на гадене и повръщане както при силно и умерено еметогенна химиотерапия (Таблица 4).

Механизмът на антиеметичното действие на кортикостероидите е неизвестен. Обсъжда се възможният ефект от тях върху пропускливостта на капилярите на тригерните зони на хеморецептора, инхибиране на синтеза на простагландини, които причиняват освобождаването на серотонин от ентерохромафинови клетки на тънките черва и др. Комбинацията на кортикостероиди с 5-НТЗ антагонисти обаче увеличава антиеметичната ефикасност на последните..

Проведено е проучване на различни дози дексаметазон, който се използва като антиеметик самостоятелно или в комбинация с 5-НТЗ антагонисти или метоклопрамид. В повечето проучвания лекарството се използва в еднократна доза от 20 mg. Италианската проучвателна група за антиеметици представя резултатите от проучване на дексаметазон в широк диапазон от дози (от 4 до 20 mg) при пациенти, получаващи цисплатин. Авторите препоръчват използването на дексаметазон в еднократна доза от 20 mg преди приложението на цитостатици. Според техните наблюдения тази доза е била най-ефективна и не се различава по токсичност от други тествани дози (30).

За предотвратяване на остро гадене и повръщане по време на умерено еметогенна химиотерапия се препоръчва дексаметазон в еднократна доза от 8 mg (31).

Антагонисти на неврокининови рецептори-1 (NK1)

Първият и единствен представител на нов клас антиеметици е блокерът за селективен NK1 рецептор Aprepitant (Emend, представен на руския фармацевтичен пазар и одобрен за клинична употреба). Лекарството се предлага под формата на желатинови капсули, бионаличността на които е 60-65%, не зависи от приема на храна, максималната плазмена концентрация се наблюдава след 4 часа, полуживотът е 9-13 часа. Апрепитант се метаболизира в черния дроб от CYP3A4 и само в малка степен - CYP1A2 и CYP2C19, се елиминира в изпражненията (85%) и урината (5%). Фармакокинетиката на лекарството не зависи от пол, раса или възраст, не се налага коригиране на дозата при пациенти в напреднала възраст, както и при бъбречна или умерена чернодробна недостатъчност. Фармакокинетиката при лица под 18 години не е проучена.

Aprepitant е умерен инхибитор на CYP3A4, който трябва да се вземе предвид при едновременно използване на лекарства, метаболизирани от същата система (тъй като намаляването на ефективността на хормоналните контрацептиви изисква използването на алтернативни методи за контрацепция). Апрепитант практически не влияе върху фармакокинетиката на 5-НТЗ антагонисти, но увеличава концентрацията на кортикостероиди в кръвната плазма: при перорално приложение на дексаметазон и метилпреднизолон - 2 пъти, при интравенозно приложение на метипреднизолон - 1.3 пъти.

По този начин, в комбинация с апрепитант, дозата на дексаметазон трябва да бъде намалена с приблизително 50%. Според предварителните данни взаимодействието на Aprepitant с Docetaxel, също метаболизирано от CYP3A4, не е установено (1).

Като индуктор на CYP2C9, Aprepitant намалява концентрацията на варфарин с 43%, намалявайки INR с 14%, което изисква внимателно наблюдение на INR в продължение на 2 седмици след предписването на лекарството при пациенти, получаващи варфарин (32).

Клиничните изпитвания на фаза II на Aprepitant с високоеметогенна химиотерапия са показали ясна антиеметична активност. Монотерапията с Aprepitant, в сравнение с 32 mg ондансетрон, е еднакво ефективна при контролиране на острото повръщане (37% и 52% от пациентите) и превъзходна в активността при овладяване на забавено повръщане (72.4% и 30.4%, p = 0.005) (33).

Ефикасността на комбинацията Апрепитант + дексаметазон беше равна на ефикасността на комбинацията 5-НТЗ-антагонист + дексаметазон срещу остро повръщане и беше по-висока при контрола на забавеното повръщане (34, 35).

Тройната комбинация от Aprepitant + 5-HT3-антагонист + дексаметазон беше най-ефективна за пълен контрол както на острото, така и на забавеното повръщане (35, 36).

В рамките на II фаза на клиничните изпитвания бяха разработени оптимални режими на дозиране на антиеметици, които впоследствие бяха използвани по време на III фазата на клиничните изпитвания на лекарството (Таблица 6).

Две големи, рандомизирани, многоцентрови, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания са доказали неоспоримото предимство на тройната антиеметична комбинация пред съществуващия стандарт за силно еметогенна химиотерапия (10, 11).

Общо 1094 преди това нелекувани пациенти са били включени в проучването. Всички пациенти са получавали комбинирани схеми на химиотерапия на 1-ви ден, включващи цисплатин в доза от 70 mg / m² за 6 курса. Режимите на антиеметично проучване са представени в таблица 6. Режимът на контрол включва плацебо. Основната цел беше сравнителна оценка на пълния антиеметичен ефект на всеки режим, който беше определен като пълно отсъствие на еметични явления и необходимостта от използване на допълнителни антиеметици в продължение на 5 дни след прилагането на цисплатин. Комбинираните резултати от две проучвания са представени в Таблица 7.

Антиеметичният ефект на схемата с включването на Апрепинат не намалява по време на следващите курсове на химиотерапия. Въз основа на получените данни Aprepitant в комбинация с антагонист на 5HT3 и дексаметазон се препоръчва от MASCC като антиеметичен стандарт при силно еметогенна химиотерапия..

Подобни резултати са получени при умерена еметогенна химиотерапия при 857 пациенти с рак на гърдата. Пациентите, които преди това не са получавали химиотерапия, са били инжектирани интравенозно с циклофосфамид 750-1500 mg / m² или циклофосфамид 500-1500 mg / m² + доксорубицин £ 60 mg / m², или циклофос-вентилатор 500-1500 mg / m² + епирубицин £ 100 mg / m². Изследваните антиеметични режими са представени в таблица 8.

Като цяло пълен антиеметичен ефект се наблюдава при 50,8% от пациентите с Aprepitant и при 42,5% от пациентите в контролната група (p = 0,015) (37).

Докато MASCC обмисля това, NCCN вече препоръчва използването на апрепитант за умерено еметогенна химиотерапия при избрани пациенти..

Препоръките MASCC и NCCN от 2004 г. относно антиеметичната терапия в зависимост от еметогенността на прилаганата химиотерапия са представени в таблица 9..

Включването на бензодиазепини в комплекса от антиеметична терапия облекчава емоционалния стрес и риска от развитие на условно рефлекторно повръщане. С появата на условно рефлекторно повръщане, в допълнение към бензодиазепините, може да се препоръча психотерапия и автотренинг. Основното средство за профилактика е адекватен контрол на острото и забавено гадене и повръщане още по време на първия курс на химиотерапия..

Ако антиеметичната терапия е неефективна в адекватни дози, антагонистите на допаминовите рецептори, бензодиазепините, антипсихотиците могат да се използват допълнително.

Въпреки очевидния напредък в антиеметичната терапия, рефракторно повръщане се наблюдава при 20-30% от пациентите. Причините за неговото развитие могат да бъдат индивидуалните характеристики на пациента, вкл. ултра бърз метаболитен фенотип (тогава използването на алтернативен антагонист на 5-HT3 рецепторите може да бъде ефективно), генетично детерминирана променливост на самите целеви структури (неврокиназа и серотонинови рецептори), както и неизвестни механизми на развитие на гадене и повръщане, които все още не са разбрани..

Антиеметици в лекарствената терапия на злокачествени тумори

Антиеметици в лекарствената терапия на злокачествени тумори

Московски градски онкологичен диспансер, Москва

В момента антитуморна терапия с лекарства е един от най-обещаващите методи за лечение на злокачествени тумори. Използва се както самостоятелно при левкемия, лимфоми, лимфогрануломатоза и други новообразувания, така и в комбинация с лъчева терапия и хирургия.

Последните постижения в туморната химиотерапия показват, че за да се постигне терапевтичен ефект, е необходимо да се проведат множество курсове на химиотерапия, използвайки многокомпонентни схеми на лечение с включване на цитостатици с различни механизми на действие и многопосочна токсичност. За постигане на по-изразен клиничен ефект и преодоляване на мултилекарствената резистентност, изследователите разработват и прилагат схеми за прилагане на противоракови лекарства в шокови дози, т.е., настъпва интензификация на терапията, което естествено изисква корекция на онези токсични реакции, които се наблюдават при почти всички пациенти. Най-сериозното усложнение е гаденето и повръщането..

Изследвания за оценка на различни странични и токсични усложнения на пациентите според личните данни показват, че гаденето и повръщането са класирани на първо място по тежест на усложненията, което в повечето случаи е причина за отказа на пациентите да продължат терапията. Според способността да предизвикват повръщане, противораковите лекарства могат условно да се разделят на 3 групи: със значителен, предизвикващ повръщане при повече от 90% от пациентите, среден и нисък еметогенен ефект. Таблица 1 показва характеристиките на еметогенната активност на съвременните противоракови лекарства..

Появата на гадене и повръщане зависи от много фактори: психоемоционално състояние, предишни заболявания на централната нервна система, черен дроб, бъбреци, стомашно-чревен тракт, дозата цитостатици, предишна лъчева терапия или химиотерапия.

Има три степени на повръщане: остра, която се развива в рамките на 24 часа след приемането на противоракови лекарства, забавена в рамките на 2-6 дни и предварителна, ако пациентът преди това е получил лъчева или химиотерапия. Изолирането на остро, закъсняло и предварително повръщане е много важен момент, тъй като се оказа, че при повечето пациенти е възможно спирането на острата фаза на повръщане и е възможно постигането на ефект с развитието на забавено повръщане много по-рядко..

Механизмът на развитие на повръщане, предизвикан от противоракови лекарства, не е изяснен напълно. Повечето изследователи смятат, че причината за повръщане е стимулирането на рецептори в повръщащия център на малкия мозък и определени клетки на стомашно-чревния тракт..

В резултат на действието на цитостатиците или техните метаболити върху ентерохромафиновите клетки в тънките черва се увеличава синтеза и секрецията на серотонин, който се свързва с 5-HT3 рецепторите. Активирането на аферентните неврони на вагусния нерв стимулира невроните на задействащите зони на хеморецептора на повръщащия център на централната нервна система, което в крайна сметка причинява гаг-рефлекса.

маса 1.
Еметогенна активност на цитостатиците.

Разновидности на антиеметични инжекции

Гаденето, превръщащо се в повръщане, е познато може би на всеки човек. Болезнено усещане за неволни спастични контракции, хвърлянето на стомашно съдържимо в хранопровода, придружено от силна киселини, синдром на болка са типични симптоми на повръщане. По правило тя не се развива спонтанно, отделянето на повръщане се предхожда от бледа кожа, студена пот, повишено слюноотделяне, сърцебиене, обща слабост.

Причината за това явление е защитният рефлекс на тялото, свързан с дразнене на стомашната лигавица. Той се стреми да се освободи от веществото, което е причинило разстройството. По-рядко повръщането е психогенно и е свързано с нарушена активност на централната нервна система.

Каквато и да е причината за този болезнен защитен механизъм на тялото, списъкът с лекарства, които могат да спрат повръщането, е изключително ограничен. Съществува обаче антиеметичен изстрел. Той ще бъде обсъден.

Показания и противопоказания за употреба

Списъкът с показания за предписване на лекарства, които облекчават симптомите на гадене и спират повръщането, е доста обширен. Ситуациите, в които може да се наложи инжекция за повръщане и гадене, зависят от различни фактори:

  • бременността:
  • алкохолна интоксикация;
  • хранително отравяне;
  • химиотерапия за пациенти с рак;
  • ротавирусна инфекция;
  • психично заболяване.

Бременността е най-често срещаният фактор за продължително и упорито повръщане, причинено от хормонални промени в организма на жените. Повръщането е един от симптомите на синдрома на токсикоза на бременността. Най-често се появява през 4-та... 5-та гестационна седмица и се засилва до 9-та седмица. Изчезва спонтанно на 16-та... 18-та седмица. Рядко може да продължи до 22-ра седмица, което показва късна гестоза, която изисква лечение с лекарства. Около 50% от бременните жени страдат от повръщане в ранните етапи, но само 8-9% от тях се нуждаят от употребата на антиеметик.

Интоксикацията с алкохол е симптом, еднакво познат както на мъжете, така и на жените. Обикновено жените са изложени на него много по-често. Причините за повръщане след отравяне с алкохол могат да бъдат:

  • нискокачествена напитка с високо съдържание на сивушни масла;
  • примеси от метанол или тежки фракции на алкохоли в напитката;
  • пиене на алкохол за дълго време;
  • еднократна употреба в доза над 0,5 литра водка.

Хранително отравяне - може да бъде свързано с употребата на храни, които са били изложени на бактериално замърсяване, или храни, съдържащи голямо количество дразнещи компоненти (сол, оцет, черен пипер, горчица и други люти подправки) или растителни или животински мазнини.

Повръщането при пациенти с рак, подложени на радио- или химиотерапия, се причинява от развитието на синдром на лъчева болест, придружен от негативни реакции от храносмилателния тракт. Същата реакция се предизвиква от противоракови лекарства, които понижават имунните бариери на организма..

Ротавирус - засяга главно лигавиците, включително стомашно-чревния тракт (стомашно-чревния тракт). Отхвърлянето на мъртва стомашна лигавица се придружава от повръщане. Тялото естествено се стреми да се очисти от опасната мъртва тъкан.

Психични заболявания - голяма група психични разстройства са придружени от автономни симптоми. Често такива разстройства изпитват хора, които спазват диети, насочени към намаляване на телесното тегло..

Противопоказания за прием на антиеметични лекарства са:

  • чревни инфекции;
  • отравяне с алкохол;
  • всяка друга ситуация с повръщане, когато тялото се стреми да се освободи от токсини или чужди предмети, които са навлезли в тялото.

Изключение е лъчева болест, която се развива при пациент поради радиация за лечение на рак. В тези случаи гаденето и повръщането не се считат за защитен механизъм на организма и пациентът се спира чрез повръщане спазми с лекарства..

Видове антиеметични инжекции

Лекарствата против повръщане, предназначени за венозно или мускулно приложение, имат различни механизми на действие. Следователно тяхното назначаване и употреба трябва да се следи от лекар..

Всички лекарства, които потискат гаф рефлекса, могат да бъдат разделени на четири групи:

  • антагонисти на серотониновите рецептори;
  • блокери на H1-чувствителни рецептори;
  • допаминови антагонисти;
  • антихолинергични лекарства.

За да разберете как работи това или онова антиеметично лекарство, помислете за биохимичния механизъм на всяка от изброените групи лекарства..

Антагонисти на серотониновите рецептори

Серотонинът е хормон, който се произвежда в човешкото тяло и играе ролята на невротрансмитер, който има цялостен ефект върху метаболитните процеси и мускулната подвижност. Повишеното му съдържание повишава чувствителността на нервните клетки към дразнения, тялото започва активно да реагира дори на слаби стимули.

В хода на противораковата терапия се наблюдава масивна смърт на тъканите на стомашната лигавица и в резултат на това освобождаването на серотонин от умиращите клетки. В резултат на това се развиват пристъпи на гадене, повръщане и диария. Някои тумори на стомашно-чревния тракт сами могат да произвеждат серотонин, който също се проявява с диспептични симптоми.

За да се намали ефекта на медиатора върху рецепторите, се използват лекарства, които са антагонисти на 5-HT3 рецепторите:

  • Aminazine;
  • Гранизетронът;
  • дроперидол;
  • домперидон;
  • Метоклопрамид;
  • Olanzapine;
  • Ондансетронът;
  • прохлорперацин;
  • Cerucal.

Блокатори на Н1-хистаминови рецептори

Хистаминът е хормон, отговорен за проявата на възпалителни реакции в организма. Действието му е добре известно на хора с алергии. В допълнение към възпалителни или алергични симптоми под формата на зачервяване на тъканите и подуване на лигавиците, хистаминът е в състояние да провокира повръщане чрез стимулиране на хеморецепторите на Н1-тригерната зона и вестибуларния анализатор на мозъка. Човек има състояние на несигурност по отношение на положението на тялото. В резултат на това се появяват гадене и повръщане, които по механизма на образуване са подобни на „морска болест“, причинена от търкаляне, гадене по време на полет в самолет или при дълго пътуване в кола.

Атаките на гадене и повръщане, причинени от освобождаването на хистамин, антихистамини от първо поколение (стари) се спират:

Допаминови антагонисти

Специфичният невротрансмитер допамин провокира атаки на гадене и повръщане, като действа върху хеморецепторите на повръщащия център и тригерната зона, разположени в мозъка.

Благодарение на това вещество се появява и засилва рефлукс (обратни перисталтични движения в горния стомашно-чревен тракт, в резултат на което съдържанието на дванадесетопръстника се изхвърля в стомаха, а оттам се отделя през хранопровода). Повръщането е един от защитните механизми на организма, който насърчава бързото елиминиране на дразнещи или опасни вещества.

Излишък от допамин се наблюдава при хронични стомашно-чревни заболявания:

  • намаляване на тонуса на гладките мускули на стомаха;
  • гастрит;
  • пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
  • язви на хранопровода;
  • следоперативна стомашна дискинезия;
  • токсични и инфекциозни лезии на стомашната лигавица.

За да намалят ефекта на допамина, те използват: Дроперидол, Метоклопрамид, Мотилиум, Мотилак, Раглан, Тиетилперазин, Церукал.

Те могат да имат два ефекта:

  • централен механизъм - блокирайте повръщащия център, разположен в продълговата медула;
  • прокинетични - засилват подвижността на стомаха и червата, засилвайки и ускорявайки процесите на храносмилане.

Антихолинергиците

Те имат сложен механизъм на действие, основан на блокиране на ацетилхолин върху холинергични рецептори (повръщане център и мускаринови рецептори). В резултат на разрушаването на връзката на медиатора с рецептора, тонусът на долния езофагеален сфинктер се повишава, а рефлексът на гаф отслабва. В допълнение към антиеметичния ефект, антихолинергичните лекарства отслабват мускулните спазми на стомашно-чревния тракт, имат седативни и хипнотични ефекти..

Тези лекарства включват:

Инструкции за употреба

Само лекар има право да предписва инжекции на антиеметични лекарства. Изборът на лекарството зависи от механизма на нарушението в организма, което причинява повръщане. Като се има предвид, че гаф рефлексът е отговор на различни смущения в дейността не само на стомашно-чревния тракт, но и в работата на ендокринната или централната нервна система, спонтанната употреба на антиеметични лекарства може да не облекчи симптомите, а напротив, да ги засили..

Всяко лекарство за мускулно или венозно приложение се използва в съответствие с инструкциите и в дозите, препоръчани от производителя..

За едно от най-популярните лекарства, широко използвани в педиатрията, Cerucal, има възрастова граница. Може да се използва за лечение на повръщане при деца на 3 години. При подрастващите и възрастните основните показания за предписване са:

  • повръщане с неопределен произход;
  • следоперативна стомашно-чревна атония;
  • дуоденална пилорна стеноза;
  • рефлуксен езофагит;
  • пареза на стомаха, причинена от захарен диабет;
  • подготовка за дуоденална интубация.

Лекарите предписват инжекции:

  • веднъж;
  • отново, в рамките на един ден - докато изчезне повръщането;
  • курсово лечение.

Възрастни и юноши над 14 години се предписват не повече от една ампула (10 mg) 3-4 пъти на ден.

В педиатрията количеството на лекарството се определя от педиатъра, в зависимост от телесното тегло на пациента.

Възможни странични ефекти

Антиеметичните лекарства нямат единен механизъм за образуване на странични ефекти, тъй като те принадлежат към различни групи вещества и засягат различни групи рецептори.

Чести симптоми на предозиране или имунитет на организма към инжектиране на лекарства могат да бъдат:

  • главоболие;
  • депресивно състояние;
  • чувство на страх, тревожност;
  • намалена физическа активност (при деца);
  • сънливост;
  • шум в ушите;
  • неволно потрепване на лицевите мускули - тик.

специални инструкции

Специфичните инструкции могат да варират за различните лекарства. Общи за всички средства за защита са ситуации, при които човек трябва да се въздържа:

  • шофиране на всякакъв вид транспорт или извършване на работа, свързана с подвижни механични части от инструменти, машини, оборудване;
  • работа, свързана с необходимостта от бързо вземане на решения;
  • пиене на алкохол по време на лекарствена терапия.

Предимства и недостатъци пред другите форми на лекарства

Антиеметичните лекарства, използвани под формата на инжекции, имат редица предимства пред таблетки и разтвори:

  • те могат да се използват за лечение на бебета от първите месеци на живота;
  • антиеметичният ефект се проявява бързо, особено когато лекарството се прилага интравенозно;
  • няма риск лекарството, приемано под формата на таблетка, да бъде отстранено от тялото с повръщане;
  • е възможно по-точно дозиране за детето.

Недостатъците на инжектируемите са широко известни:

  • необходимостта да имате спринцовка и алкохолни кърпички под ръка, за да обработвате областта на тялото, където ще бъде направена инжекцията;
  • не всеки има умения да прилага инжекции, особено интравенозни;
  • рискът от бактериална инфекция на мястото на инжектиране е висок;
  • на мястото на инжектиране могат да се образуват хематоми и болезнени бучки.

Условия за дозиране и съхранение на наркотици

Срокът на годност на всяко антиеметично лекарство се определя от производителя и е посочен на опаковката, а също така се дублира в инструкциите за употреба. Всички лекарства са лекарства с рецепта. Продава се в аптеките само с лекарско предписание.

Необходимо е да се съхраняват лекарства, като се има предвид техният ефект върху тялото, на места, недостъпни за деца..